www.zakazenia.org.pl

  

 
3/2014 

 

 

 

 

 
 

 

 
 
 
Czy czyta Pan/Pani najnowszy numer Zakae?
Poka wyniki
 

 

suplement jabłkowski  

 

 
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
 

 

 
 
 
 
2/2005


Anna Jurczak, Joanna Jursa, Agnieszka Kordek, Stefania Giedrys-Kalemba Analiza epidemiologiczna zakae w oddziale neonatologii



ANALIZA EPIDEMIOLOGICZNA ZAKAE W ODDZIALE NEONATOLOGII

EPIDEMIOLOGICAL ANALYSIS OF INFECTIONS IN A NEONATOLOGY WARD

Anna Jurczak

Joanna Jursa

Agnieszka Kordek

Stefania Giedrys-Kalemba

Streszczenie

Zakaenia w oddziaach neonatologii staj si coraz powaniejszym problemem nie tylko klinicznym, ekonomicznym, organizacyjnym, ale take prawnym i medialnym. Pozostaj w cisym zwizku z inwazyjnymi procedurami diagnostycznymi i terapeutycznymi oraz z dugotrwa hospitalizacj. Szczeglny problem stanowi zakaenia flor szpitaln oporn na stosowane chemioterapeutyki oraz rodki dezynfekcyjne. Celem pracy bya analiza epidemiologiczna zakae w oddziale neonatologicznym w cigu jednego roku. Badaniom poddano wszystkie noworodki (953) urodzone w okresie 1.01.–31.12.2003 r. w Katedrze i Klinice Poonictwa i Perinatologii PAM w Szczecinie. Wykorzystano wasn kart rejestracji zakaenia. Jeli podejrzewano zakaenie, pobierano do bada mikrobiologicznych odpowiednie materiay: krew, pyn mzgowo-rdzeniowy, BAL, mocz, ka oraz wymazy z noso-gardzieli, ucha, rurki intubacyjnej, odbytu. Zakaenie rozpoznano u 55 noworodkw, co stanowi 5,77%. Z powodu zakaenia zmary dwa noworodki – 0,20%. Wrd czynnikw etiologicznych dominoway paeczki Gram(–). Najczstszymi postaciami klinicznymi byy zakaenia uoglnione i zapalenia puc.

Summary

Infections in neonatology wards are becoming more and more serious problem, not only clinical and economic but also organizational and legal ones. They are closely related to invasive diagnostic and therapeutic procedures as well as long-term hospitalization. Infections caused by hospital flora resistant to applied medicines and disinfectants form a problem of particular character.

The aim of this study was epidemiological analysis of infections in a neonatology ward conducted for a period of one year. The analysis comprised all neonates (953) born between 1 January 2003 and 30 December 2003 in Clinic of Obstetrics and Perinatology, Pomeranian Medical University in Szczecin. In the research an infection own register card was used. In a case of inkling of an infection the appropriate materials were ollected for microbiological examinations: blood, cerebrospinal fluid, bronchoalveolar lavage (BAL), urine, faeces and swabs from nosopharynx, ear, intubation tube, anus. Infection was found in 55 neonates – 5,77%; 2 neonates dead – 0,20%. Gram-negative rods dominate among etiological agents. The most common clinical forms were systemic infections and pneumonias.

Sowa kluczowe/Key words:

zakaenie szpitalne > noworodek

nosocomial infections > neonate

Oddzia neonatologiczny (ON) ze wzgldu na swoj specyfik jest jednostk, w ktrej zakaenia s jednym z gwnych problemw klinicznych, a take stanowi problem ekonomiczny, organizacyjny, prawny oraz medialny. Zakaenia w okresie noworodkowym, poza wadami wrodzonymi oraz stanami niedotlenienia okooporodowego, s najwaniejszymi przyczynami zachorowalnoci i umieralnoci noworodkw [1]. Pozostaje to w cisym zwizku z niedojrzaoci ukadu immunologicznego. U noworodka klasyfikacja zakaenia jako szpitalne jest niezwykle trudna i skomplikowana. Za zakaenie szpitalne uwaa si takie, ktre rozwija si w cigu 48–72 godzin u noworodka urodzonego przez matk przyjt do szpitala bez objaww zakaenia [2]. Oglnie zakaenia u noworodkw dzielimy wedug czasu ich wystpienia na trzy grupy:

- zakaenia o bardzo wczesnym pocztku (czas ujawnienia – do 12 godz. ycia noworodka);

- zakaenia o wczesnym pocztku (czas ujawnienia – do 3 doby ycia noworodka);

- zakaenia o pnym pocztku (czas ujawnienia – po 3 dobie ycia noworodka).

Jednoznaczna granica czasowa oddzielajca zakaenie wrodzone od nabytego nie zostaa ustalona, jednake zakaenie o bardzo wczesnym i wczesnym pocztku najczciej jest utosamiane z zakaeniem wewntrzmacicznym, natomiast zakaenie o pnym pocztku – z zakaeniem nabytym (wtrnym). Kade z tych zakae mona uzna za zakaenie szpitalne [3].

Najbardziej naraon na zakaenie grup s noworodki, bdce pacjentami oddziaw intensywnej terapii noworodka (OITN), zwaszcza wczeniaki z nisk mas urodzeniow, jak rwnie noworodki z wrodzonymi wadami rozwojowymi. Ponadto, stosowanie inwazyjnych procedur diagnostycznych i leczniczych, takich jak: przeduona intubacja i wentylacja mechaniczna, kaniulacja naczy, ywienie pozajelitowe, konieczno stosowania drenay jam ciaa, przeprowadzanie rnych zabiegw operacyjnych oraz przeduony okres hospitalizacji sprzyja wystpowaniu zakae wtrnych [4, 5].

- bakteriemia (krenie bakterii we krwi);

- zesp septyczny (obecno charakterystycznych objaww dla posocznicy bakteryjnej ale przy ujemnych posiewach bakteriologicznych krwi);

- wstrzs septyczny (kliniczne objawy posocznicy wraz z obnieniem cinienia ttniczego krwi oraz wystpieniem zespou niewydolnoci wielonarzdowej i wykrzepiania wewntrznaczyniowego) [6, 7].

Celem pracy bya analiza epidemiologiczna zakae na oddziale neonatologicznym w cigu jednego roku.

Materia i metody

Analizie poddano wszystkie noworodki urodzone 1.01.–31.12.2003 r. w Katedrze i Klinice Poonictwa i Perinatologii PAM w Szczecinie. Do bada wykorzystano wasn kart rejestracji zakaenia. Jeli podejrzewano zakaenie, pobierano odpowiednie materiay do bada mikrobiologicznych: krew, pyn mzgowo-rdzeniowy, BAL, mocz, ka oraz wymazy z: noso-gardzieli, ucha, rurki intubacyjnej, odbytu. Diagnostyka mikrobiologiczna bya przeprowadzona w Zakadzie Mikrobiologii i Immunologii PAM.

Wyniki

W analizowanym okresie urodzio si 953 dzieci. Na OITN przebywao 65 dzieci (6,82%), pozostaych 888 (93,18%) – w oddziale noworodkw (ON). cznie zakaenie z manifestacj kliniczn rozpoznano u 55 noworodkw, co stanowi 5,77%, w tym w ON u 24 (2,7%), za w OITN u 31 (47, 69%) dzieci. Z powodu zakaenia zmary dwa noworodki, oba z OITN. W obydwu oddziaach zakaenia nabyte wystpiy dwukrotnie czciej ni wrodzone (tab. 1).

W tab. 2 zamieszczono postaci kliniczne zakae. Najczciej wystpowao zakaenie uoglnione (30,9%) i zapalenie puc (18,19%). Posocznica i infekcje ukadu moczowego wystpiy jednakowo czsto – 9,09%. Innymi postaciami klinicznymi byy: zapalenie opon mzgowo-rdzeniowych, martwicze zapalenie jelit (NEC), zakaenie skry i zapalenie koci.

U dziewiciu (16,37%) noworodkw, mimo dodatnich wskanikw laboratoryjnych zakaenia (podwyszone CRP > 10 mg/l – pobierane trzykrotnie w odstpach 12-godzinnych; podwyszona leukocytoza > 20 000; leukopenia < 4000 nie okrelono postaci klinicznej zakaenia.

Drobnoustroje izolowane w poszczeglnych miesicach od noworodkw z objawami zakaenia oraz niektre dane kliniczne (waga urodzeniowa, posta kliniczna) przedstawiono w tab. 3. W tab. 4 zamieszczono drobnoustroje izolowane od noworodkw z objawami zakaenia do 48 godzin po urodzeniu, zakwalifikowanymi jako wrodzone [2, 3], w tab. 5 za – drobnoustroje izolowane z zakae nabytych. Szecioro dzieci, w tym dwoje z zakaeniem wrodzonym manifestowao klinicznie zakaenie bez potwierdzenia bakteriologicznego – wyniki posieww ujemne. Najczciej izolowano paeczki Gram(–): Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, w tym szczepy syntetyzujce b-laktamazy typu ESBL. W nielicznych przypadkach izolowano Escherichia coli, Enterobacter cloacae, a take Pneumocystis carini i Streptococcus agalactiae. Zakaenia wystpiy gwnie u noworodkw z nisk mas urodzeniow, w tym u 23 dzieci z wag poniej 1500 g i u 15 dzieci poniej 1000 g, co stanowi 69% wszystkich zakaonych noworodkw.

Dyskusja

Zakaenia u noworodkw stanowi istotn przyczyn zachorowalnoci i miertelnoci. W oddziaach noworodkowych, gdzie przebywaj dzieci zdrowe, urodzone o czasie, rzadko dochodzi do zakae szpitalnych, a zwaszcza ich ujawnienia si. Ma to zwizek z krtkim pobytem noworodka w szpitalu. Do rozwoju zakaenia najczciej dochodzi w domu, jednake s to zwykle zakaenia o agodnym przebiegu klinicznym, np. zapalenie spojwek czy te ropne zakaenie skry [2]. Problemy pojawiaj si wrd noworodkw bdcych pacjentami oddziaw intensywnej terapii, zwaszcza wczeniakw urodzonych z bardzo ma i ekstremalnie ma mas ciaa (odpowiednio < 1500 g i < 1000 g) oraz noworodkw z wrodzonymi wadami rozwojowymi [8, 9]. W nastpstwie przeduonej hospitalizacji atwo dochodzi do kolonizacji, a nastpnie do zakaenia, gwnie flor szpitaln [1].

Wraliwo noworodkw na infekcje wynika z ich odrbnoci immunologicznych, jak rwnie z niedojrzaoci tego ukadu, co szczeglnie obserwuje si wrd wczeniakw z nisk lub bardzo nisk urodzeniow mas ciaa. Poszczeglne elementy ukadu odpornociowego noworodka w porwnaniu z osobami dorosymi wykazuj rnice jakociowe i ilociowe: zmniejszon rezerw szpikow prekursorw granulocytw, obnion aktywno skadowych dopeniacza, mniejsz zdolno do syntezy przeciwcia skierowanych przeciw polisacharydowym antygenom bakteryjnym oraz wzgldnie wyszy odsetek limfocytw T bez fenotypowego i czynnociowego dowiadczenia antygenowego [1]. W wyniku niedojrzaoci ukadu immunologicznego zakaenie najczciej przyjmuje obraz zakaenia uoglnionego/posocznicy [10]. Najczstsz postaci kliniczn zakaenia szpitalnego w analizowanym materiale byy zakaenia uoglnione (prawie 40% wszystkich postaci klinicznych), co pokrywa si z wynikami bada innych autorw [10, 11, 12]. Zakaenie uoglnione wystpuje 26 razy czciej u wczeniakw z bardzo nisk mas urodzeniow, a ich miertelno jest wysoka i moe wynosi 33% [13]. Kolejn postaci kliniczn byo zapalenie puc, ktre stanowio 18,19% obserwowanych postaci klinicznych. Sohn [5] podaje, e najczciej zakaenia nabyte rozwijaj si na drodze krwiopochodnej (40%), zapalenia puc stanowi okoo 15% przypadkw, w dalszej kolejnoci s zakaenia garda, nosa i ucha (14%).

W analizowanym materiale zakaenia, potwierdzone izolacj drobnoustroju, najczciej stwierdzano u wczeniakw ze skrajnie ma mas ciaa (< 1000 g), przebywajcych w OITN okoo trzech miesicy (15 dzieci). Duga hospitalizacja wczeniakw ze skrajnie nisk mas urodzeniow, czsto w towarzystwie innych skolonizowanych/zakaonych dzieci, oraz towarzyszce im zaburzenia rozwojowe i niedojrzae mechanizmy obronne sprzyjaj rozwojowi zakae szpitalnych w OITN, niekiedy zakoczonych zgonem. Przypadki takie to cikie przeycie przede wszystkim dla rodzicw dziecka, lecz rwnie i dla caego personelu medycznego. Stanowi one take problem ekonomiczny, spoeczny, prawny oraz medialny [13].

W literaturze spotkamy si z rn czstoci wystpowania zakae szpitalnych. Czsto wystpowania zakae nabytych (wtrnych) w OITN jest zmienna i tak np. w Stanach Zjednoczonych mieci si w granicach 5,2–30,4%, natomiast w Europie 8–10% [5, 6, 10]. W analizowanym okresie prawie poowa (47,69%) dzieci przebywajcych w OITN ulega zakaeniom, w ON za do zakaenia doszo tylko u 24 dzieci, co stanowio 2,7% noworodkw przebywajcych w tym oddziale. W obu oddziaach dwukrotnie czciej dochodzio do zakae nabytych ni wrodzonych. cznie zakaenia stwierdzono u 5,77% wszystkich noworodkw, natomiast zakaenia nabyte – u 3,88% noworodkw. Niepokojcy jest fakt, e wikszo zakae, zarwno zaliczonych do wrodzonych, jak i nabytych, bya wywoana przez paeczki Gram(–), take przez szczepy produkujce b-laktamazy o szerokim spektrum, typu ESBL. Geny kodujce wytwarzanie ESBL znajduj si na plazmidach i drog koniugacji mog by przenoszone pomidzy rnymi szczepami, a take gatunkami paeczek Gram(–) [6]. W kolejnoci czstoci wystpowania byy to: Klebsiella pneumoniae ESBL+, Klebsiella oxytoca ESBL+, Enterobacter cloacae, Serratia marcescens.

Zakaenia wywoane przez paeczki Gram(–) nale do zagraajcych yciu. Przez wytwarzanie endotoksyn mog wywoywa powane zaburzenia funkcji narzdw oraz ukadw z objawami zespou septycznego/wstrzsu septycznego i prowadzi do mierci noworodka [11, 14]. W badanym materiale zanotowano tylko dwa zgony z powodu zakae wrodzonych i niewydolnoci wielonarzdowej: u dzieci z wag 540 g i 1750 g. U dziecka z wag 540 g stwierdzono posocznic grzybicz (z krwi wyizolowano Candida albicans), natomiast u drugiego dziecka posiewy byy ujemne. Czynnika etiologicznego nie ustalono cznie u szeciu noworodkw z podejrzeniem zakaenia, mimo stwierdzonych laboratoryjnych wskanikw procesu zapalnego. Nie mona w tych przypadkach wykluczy etiologii wirusowej (badania w kierunku zakaenia wirusowego nie byy wykonywane), jak rwnie ujemnego posiewu w wyniku stosowania antybiotyku u matki z podejrzeniem zakaenia wewntrzmacicznego. Wwczas podstawowym kryterium rozpoznania zakaenia u noworodka pozostaje obraz kliniczny oraz wskaniki laboratoryjne [12, 15].

W walce z zakaeniami szpitalnymi niezmiernie wan rol odgrywa czas. Szybkie ustalenie czynnika etiologicznego oraz wdroenie odpowiedniego leczenia czsto decyduje o yciu noworodka. Krce w oddziale szczepy szpitalne mog by przenoszone przez personel, rodzicw czy te sprzt medyczny. Do najczstszych drg szerzenia si zakae wewntrzszpitalnych u noworodkw naley wedug Szczapy [16] zaliczy:

u kontakt bezporedni (rce personelu);

u kontakt poredni – zakaony sprzt (maski twarzowe, ssaki, aparaty do resuscytacji, nawilacze do inkubatorw, nebulizatory, respiratory, wanienki, roztwory do przepukiwania spojwek, pojemniki na pynne mydo);

u drog kropelkow;

u zanieczyszczone noniki (krew, pyny, pokarm);

u drog powietrzn.

Wci jednak kluczowym problemem, ktrego nie mona bagatelizowa, pozostaje transmisja szczepw przez rce personelu medycznego. Jak wykazay badania genetyczne (praca w przygotowaniu do druku), izolowane z zakae szczepy paeczek Gram(–) naleay czsto do tego samego klonu, co wskazywao na wystpowanie w oddziale zakae krzyowych. Po stwierdzeniu tego faktu dodatkowo zaostrzono reim sanitarny oraz wprowadzono sta analiz mikrobiologiczn przebywajcych w oddziale noworodkw, a okresowo take rodowiska. Mamy nadziej, e wprowadzenie i przestrzeganie powyszych zasad postpowania w oddziale przyczyni si do zmniejszenia moliwoci transmisji szczepw, a w efekcie – liczby zakae.

Wnioski

1. U noworodkw urodzonych przedwczenie lub z nisk mas urodzeniow czciej stwierdza si zakaenia zarwno wewntrzmaciczne, jak i nabyte po urodzeniu.

2. Utrzymywanie si szczepw szpitalnych o epidemicznym charakterze wymaga weryfikacji metod i standardw postpowania profilaktycznego oraz terapeutycznego w oddziale neonatologii.

Pimiennictwo:

1. Schelonka R.L., Infante A. J.: Neonatal immunology, 1998, 22, 1, 2–14.

2. Piotrowski A.: Oddziay noworodkowe, W: Dzieranowska D., Jeliaszewicz J. red. Zakaenia szpitalne. a-Medica Press, Bielsko-Biaa 1999, 396–406.

3. Kaftan H., Kinney J. S.: Early onset neonatal bacterial infections, Sem Perinatol, 1998, 22, 1, 15–24.

4. Przondo-Mordarska A. (red.), Zakaenia szpitalne. Etiologia i przebieg. Continuo, Wrocaw, 1999.

5. Sohn A.H. i wsp.: Prevalance of nosocominal infections in neonatal intensive care units: results from the first national point-prevalance survey, J Pediatr 2001, 139, 6, 821–7.

6. Dzieranowska D.: Posocznica [w:] Antybiotykoterapia praktyczna wyd. II, a-medica press, Bielsko-Biaa 2000, 4.5, 255–74.

7. Rokosz A., Sawicka-Grzelak A., Kot K., Krawczyk E., uczak M.: Bakteryjne zakaenia krwi u noworodkw – Identyfikacja i wraliwo szczepw na leki przeciw bakteryjne, Zakaenia 2003, 2, 105–10.

8. Ziba K., Gadzinowski J.: Zakaenia szpitalne w oddziaach intensywnej terapii noworodkowej, Zakaenia 2003, 3, 104–10.

9. Szczapa J., Wojsyk-Banaszak I.: Profilaktyka zakae szpitalnych u noworodkw, Zakaenia 2004, 1, 96–104.

10. Gadzinowski J., Ziba K.: Zakaenia u noworodkw leczonych w oddziaach intensywnej terapii noworodkowej, Nowiny Lek 2002:71(Supl. 1), 51–4.

11. Nambiar S.: Change in epidemiology of health care-associated infections in neonatal intensive care unit. Pediatr Infect Dis J 2002, 21, 310–2.

12. opaciuk U., Dzieranowska D.: Bakteryjne zakaenia krwi – wspczesne pogldy na etiologi, rozpoznawanie i leczenie, Kompendium medycyny 2001, 1, 11–21.

13. Rudnicki J. i wsp.: Zakaenia szpitalne w oddziale neonatologii w latach 1995–2002, Gin Pol 2003,74,10: 1256–61

14. Foca M. i wsp.: Endemic Pseudomonas aeruginosa infection in neonatal intensive care unit, N Engl J Med, 2000, 343, 10, 695–701.

15. Karpel E.: Prokalcytonina – marker oglnoustrojowego zakaenia, Zakaenia 2003, 5, 118–23.

16. Szczapa J., Wojsyk-Banaszak I.: Zasady ograniczania zakae u noworodkw wymagajcych wspomagania wentylacji, Sem Med Perinatal O.W.N. Pozna 2001, t. IV, 41–53.