www.zakazenia.org.pl

  

 
4/2014 

 

 

 

 

 
 

 

 
 
 
Czy czyta Pan/Pani najnowszy numer Zakae?
Poka wyniki
 

 

suplement jabłkowski  

 

 
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
 

 

 
 
 
 
4/2010


Grzybica dermatofitowa i niedermatofitowa paznokci



Onychomycosis caused by dermatophyte and nondermatophyte infections

lek med. Magorzata Szterling-Jaworowska, dr hab. med. Iwona Flisiak, prof. dr hab. med. Boena Chodynicka

Streszczenie

Grzybicze zakaenie paznokci (onychomikoza) najczciej jest wywoywane przez dermatofity, grzyby drodopodobne i grzyby niedermatofitowe. S one powodem 30% grzybic powierzchownych i ponad 50% wszystkich chorb paznokci. Najczstszym czynnikiem etiologicznym izolowanym od chorych z grzybic paznokci jest Trichophyton rubrum, ktry moe by wykrywany podczas bezporedniego badania mikroskopowego, a take na podstawie hodowli lub barwienia preparatu histopatologicznego. Poniewa zakaenie grzybicze dotyczy zarwno oyska, jak i pytki paznokci, wikszo chorych wymaga skojarzonego stosowania lekw miejscowych (ciclopirox lub amorolfina) i oglnoustrojowych (terbinafina lub pochodne triazolowe).

Summary

Dermatophytes, yeasts and nondermatophytes are the most frequent cause of onychomycosis. They are responsible for 30% of superficial fungal infections and more than 50% of all nail diseases. The most frequent causative agent isolated from patients with onychomycosis is Trichophyton rubrum, which can be demonstrated through direct microscopic examination, culture or histological specimen staining. Since fungal infection affects both the nail bed and nail plate majority of patients need combined topical (ciclopirox or amorolfine) and systemic (terbinafine or triazole derivatives) treatment.

Sowa kluczowe/Key words

grzybica paznokci, grzyby niedermatofitowe, grzyby drodopodobne

tinea unguium, nondermatophyte infections, yeasts

Grzybica paznokci jest najczstszym schorzeniem paznokci. Stanowi 30% grzybic powierzchownych i ponad 50% wszystkich chorb paznokci. Wedug Midzynarodowego Towarzystwa Mikologii Ludzkiej i Zwierzcej (ISHAM) grzybica paznokci jest chorob inwazyjn bez wzgldu na czynnik wywoujcy. Grzybice paznokci (tinea unguium), ktrych przyczyn s dermatofity, a take zakaenia wywoywane przez grzyby drodopodobne i grzyby pleniowe s okrelane wsplnym terminem „onychomikoza” [1]. Do wystpienia grzybicy paznokci przyczyniaj si: dua wilgotno, szczelne obuwie, powtarzajce si urazy paznokci, uwarunkowania genetyczne oraz takie choroby, jak cukrzyca, zaburzenie krenia obwodowego, zakaenie HIV, jak rwnie inne formy immunosupresji [2]. Grzybica paznokci moe si rozwija zarwno u mczyzn, jak i u kobiet, a jej czsto wzrasta z wiekiem (dotyczy niemal 30% pacjentw powyej 60 lat), co jest zwizane z powolnym wzrostem paznokci i zaburzeniami ukrwienia dystalnych czci koczyn. Zmiany czciej dotycz paznokci stp ni rk. Zakaenie zwykle obejmuje kilka pytek paznokciowych stp, a szczeglnie czsto zajty jest paznokie palucha. Infekcja ta sporadycznie wystpuje u dzieci, jednak ostatnio obserwuje si wzrost czstoci wystpowania grzybicy paznokci u osb modych [3].

Najczciej onychomikoza jest spowodowana przez dermatofity, tj. Trichophyton (T), Microsporum (M) i Epidermophyton (E). Na caym wiecie dominuj trzy gatunki: T. rubrum, T. mentagrophytes i E. floccosum. Trichophyton rubrum by izolowany w 60% przypadkw, T. mentagrophytes w 20%, a E. floccosum w 10%. Reszta zakae dotyczya grzybw niedermatofitowych, takich jak Scopulariopsis i Scytalidium hyalinum oraz drodopodobnych, gwnie Candida. Najczstszymi czynnikami etiologicznymi na caym wiecie s Trichophyton rubrum i T. mentagrophytes, natomiast grzyby drodopodobne i plenie powoduj 17–20% onychomikoz [2, 4]. W Polsce rwnie dermatofitami najczciej izolowanymi z paznokci s T. rubrum (ok. 70% przypadkw) i T. mentagrophytes (ok. 20% przypadkw) [5].

Grzyby niedermatofitowe nale do grzybw nitkowatych, wystpujcych powszechnie jako saprofity gleby i patogeny rolin. Najczciej s izolowane Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus (A) versicolor, A. flavus, A. niger, A. fumigatus, Fusarium (F) solani, F. oxysporum i Scytalidium sp. W przeciwiestwie do dermatofitw grzyby niedermatofitowe nie s grzybami keratynolitycznymi. yj na niezrogowaciaym cemencie midzykomrkowym lub musz korzysta z keratyny poprzednio zniszczonej przez dermatofity, urazy lub inne choroby paznokci. Wywouj od 2 do 12% grzybic paznokci, w zalenoci od populacji i obszaru geograficznego [6].

Zakaenia paznokci grzybami pleniowymi

Grzyb pleniowy Scopulariopsiosis brevicaulis powoduje akaulioz. Jest to grzybica paznokci, najczciej wystpujca u osb starszych a charakteryzujca si powolnym, przewlekym przebiegiem. Plenica paznokci dotyczy zwykle paznokci paluchw. Pocztkowo stwierdza si zmian ich zabarwienia. Podune pasma o tawobiaej barwie wnikaj od dalszej strony paznokcia w gb pytki paznokciowej. W pniejszej fazie dochodzi do rogowacenia podpaznokciowego oraz zmiany zabarwienia na kolor brunatnobrzowy. W efekcie pytki paluchw s zgrubiae, znacznie znieksztacone, z nasilon hiperkeratoz podpaznokciow. Przebieg zakaenia ogranicza si do oyska i czci oyskowej paznokcia. Czsto zakaenie ma charakter wtrny – obejmuje uszkodzony paznokie w wyniku urazu lub innej choroby [5].

Zakaenia paznokci grzybami drodopodobnymi

Zakaenie drodakowe waw paznokciowych i pytki paznokciowej wywouj grzyby rodzaju Candida. Zakaenie drodakowe czciej dotyczy paznokci rk i charakteryzuje si obrzkiem, zaczerwienieniem, bolesnoci wau paznokciowego, z ktrego przy ucisku wydobywa si tre ropna. Nastpnie zazwyczaj dochodzi do zajcia pytki paznokciowej, ktra grubieje, staje si matowa i szarota. Wyrnia si kilka postaci kandydozy paznokci [7].

S to:

- zanokcica drodakowa – najbardziej popularny rodzaj drodycy paznokci, wystpujcej gwnie u kobiet i osb, ktrych rce czsto s naraone na wilgo; charakteryzuje si silnym stanem zapalnym wau paznokciowego, a w przypadku zainfekowania macierzy paznokcia powstaj poprzeczne zagbienia zwane liniami Beau;

- ziarniniak drodakowy – charakterystyczny dla pacjentw z przewlek kandydoz skrno-luzwkow; wystpuje w skrajnych zaburzeniach odpornoci i w tej postaci moe doj do znieksztacenia paznokci, a take do utraty czci lub caych paznokci;

- onycholiza drodakowa – w tej postaci kandydozy grzyby wnikaj do korzenia paznokcia i szerz si w gbokich, przylegajcych do oyska czciach pytki paznokciowej, co prowadzi do oddzielania si pytki paznokcia od jej oyska [7].

Zakaenia paznokci grzybami dermatofitowymi

Ze wzgldu na mechanizm zakaenia oraz zwizany z tym obraz kliniczny wyrnia si pi typw grzybicy paznokci, opisanych poniej.

1. Dystalna podpytkowa grzybica paznokci. Obejmuje oyskopaznokcia, pytk paznokciow i hyponychium. Najczciej spotykan postaci jest dalsza i boczna podpytkowa grzybica paznokci. Czynnikiem sprawczym s przede wszystkim dermatofity, gwnie T. rubrum, a take T. mentagrophytes, T. tonsurans i E. floccosum, okresowo obserwuje si udzia grzybw niedermatofitowych. Zakaenie zwykle rozpoczyna si od grzybicy stp, a dermatofity wnikaj pod wolnym brzegiem pytki paznokciowej lub od strony waw bocznych [2, 8]. Pocztkowo pytka oddziela si od oyska i przyjmuje biae lub tawokremowe zabarwienie. Paznokie staje si matowy, nierwny, kruchy i amliwy. Dochodzi rwnie do nadmiernego rogowacenia podpaznokciowego i pogrubienia pytki. Nieleczona grzybica tego typu prowadzi do cakowitej dystrofii paznokci [9].

2. Proksymalna podpytkowa grzybica paznokci. Dermatofit, najczciej T. rubrum, zazwyczaj atakuje od strony wau paznokciowego. Pocztkowo dochodzi do zbielenia bliszej czci paznokcia, nastpnie do jego niszczenia, z wykruszaniem bliszej czci i odsanianiem rogowaciejcego oyska. Ten typ grzybicy czciej obserwuje si na paznokciach rk. Wskazuje na moliwo zakaenia wirusem HIV, jak rwnie moe mie zwizek z innym rodzajem immunosupresji, ktr naley wykluczy [2].

3. Wewntrzpytkowa grzybica paznokci. Ten typ grzybicy wyodrbniono dopiero w 1998 roku. Grzyby penetruj bezporednio do pytki paznokciowej od wolnego jej brzegu, bez zajmowania oyska, bez onycholizy i nadmiernego rogowacenia [2]. Klinicznie stwierdza si nierwn powierzchni pytki paznokciowej z charakterystycznym blaszkowatym zuszczaniem. Paznokie jest matowy, czasami pojawiaj si nieznaczne zmleczenia.

4. Powierzchowna biaa posta grzybicy paznokci. Jest mniej powszechna, czsto towarzyszy grzybicy midzypalcowej stp i dotyczy prawie wycznie paznokci stp. Grzybem wywoujcym jest najczciej T. mezntagrophytes, rzadziej grzyby niedermatofitowe, tj. Aspergillus czy Fusarium [10]. W tej postaci grzybicy paznokie przybiera biaawy, kredowy kolor, czasem wystpuj biae plamy na pytce paznokciowej, rzadziej czarne plamy, co moe by wynikiem zakaenia wywoanego przez T. rubrum var. nigricum.

5. Cakowita dystroficzna grzybica paznokci. Rozwija si niezalenie od mechanizmu wnikania grzybw do pytki paznokciowej. Powoduje cakowite zniszczenie paznokci. Grzybica ta prowadzi do zniszczenia struktury pytki paznokciowej i pojawienia si nieregularnych mas rogowych pokrywajcych brodawkujce oysko paznokcia. Dochodzi do zmian dystroficznych, wykruszenia si pytki i nasilonego rogowacenia podpaznokciowego. Najczciej izolowanym grzybem jest T. rubrum i T. mentagrophytes. Inne dermatofity, takie jak E. floccosum, T. tonsurans, T. violaceum, M. canis, M. spp., byy rzadziej izolowane [2, 9].

Diagnostyka grzybicy paznokci

W 1976 roku w celu odrnienia zanieczyszcze, roztoczy i grzybw chorobotwrczych zostay zaproponowane kryteria diagnostyczne, wedug ktrych:

- izolowane dermatofity zawsze naley uzna za czynnik sprawczy grzybicy paznokci;

- w celu rozpoznania zakaenia grzybiczego paznokci jest konieczne wykonanie bezporedniego badania mikologicznego, w ktrym stwierdza si elementy grzybni, artrospory lub komrki drody;

- do identyfikacji gatunku grzyba niezbdne jest wykonanie hodowli na odpowiednim podou [6].

Kliniczne cechy dystroficzne paznokci powinny nasuwa podejrzenie onychomikozy. Naley jednak wykluczy inne choroby naladujce grzybice paznokci, m.in. przewleky uraz, uszczyc czy liszaj paski [2]. Rezultat badania mikologicznego czsto zaley od dowiadczenia personelu pracowni mikologicznej, gdy nieprawidowa technika pobierania materiau do badania lub zastosowanie lekw przeciwgrzybiczych przed badaniem mikologicznym mog by powodem wynikw faszywie ujemnych [11].

Najczciej stosowanymi procedurami diagnostycznymi s: bezporednie badanie mikroskopowe preparatu z 20% roztworem wodorotlenku potasu (KOH) z dodatkiem 40% dimetylosulfotlenku (DMSO), hodowla na podoach Sabourauda z aktidionem i chloramfenikolem lub bez antybiotykw, poduna lub punktowa biopsja paznokcia z barwieniem kwasem nadjodowym i fuksyn – reakcja PAS (periodic acid-schiff), rzadziej immunohistochemia, polimorfizm dugoci fragmentw restrykcyjnych (RFLPs) oraz testy reakcji acucha polimerazy [2].

Leczenie grzybicy paznokci

Przed rozpoczciem leczenia grzybicy paznokci naley wzi pod uwag czynnik przyczynowy i jego wraliwo na leki przeciwgrzybicze, a take choroby wspistniejce, interakcje z innymi lekami lub diet, dziaania niepodane leku, wiek pacjenta, koszt leczenia oraz zaawansowanie choroby [2].

Zastosowanie w terapii grzybicy paznokci terbinafiny oraz itrakonazolu stanowi powane osignicie, jednak w przypadku grzybicy niedermatofitowej leczenie jest procesem dugotrwaym, uciliwym i czsto dochodzi do nawrotw choroby [11, 12]. Zdecydowana wikszo przypadkw grzybicy paznokci wymaga leczenia oglnego, jedynie gdy s zajte pojedyncze pytki paznokciowe lub zmiany s mao nasilone, leczenie miejscowe moe by wystarczajce [12].

Obecnie wybr lekw stosowanych oglnie w leczeniu grzybicy paznokci (tab. 1) ogranicza si gwnie do terbinafiny lub itrakonazolu, w zalenoci od czynnika przyczynowego. Najlepszy efekt terapeutyczny w przypadku onychomikozy wywoanej przez Candida spp. uzyskuje si po zastosowaniu lekw dwutriazolowych (np. flukonazolu). Odnotowano jednak oporno takich gatunkw, jak C. glabrata i C. dubliniensis, dlatego te w takich przypadkach naley stosowa leki triazololowe (itrakonazol).

Grzyby niedermatofitowe zazwyczaj nie reaguj na same leki systemowe, wic wskazane jest usunicie chorych paznokci, a nastpnie zastosowanie miejscowego leczenia przeciwgrzybiczego lub wykorzystanie nowej generacji azoli, do ktrych zaliczamy woriconazol, posaconazol, ravuconazol i isavuconazol [2].

Stosowanie miejscowych rodkw przeciwgrzybiczych cznie z leczeniem oglnym jest najskuteczniejsze zwaszcza w cikich postaciach grzybicy dermatofitowej paznokci. W leczeniu miejscowym (tab. 2) stosuje si lakiery do paznokci zawierajce 8% cyclopiroksolamin, 5% amorolfin lub bifonazol [2].

Skuteczno leczenia itrakonazolem w dawce 200 mg na dob przez sze tygodni oraz 5% amorolfin w lakierze raz w tygodniu przez sze miesicy signa 84%, a wzrosa do 94%, gdy itrakonazol podawano przez 12 tygodni. Przy stosowaniu itrakonazolu w monoterapii kliniczny i mikologiczny odsetek wylecze wynosi tylko 69% [13].

Porwnywano rwnie terapi trzema pulsami terbinafiny (monoterapia) z terapi dwoma pulsami itrakonazolu (400 mg na dob przez jeden tydzie w miesicu, przez dwa miesice) i dodatkowo jednym lub dwoma dodatkowymi pulsami terbinafiny (500 mg na dob przez jeden tydzie w miesicu). W wyniku sekwencyjnej terapii pulsowej odsetek wylecze klinicznych wynis 38,9–56% a mikologicznych 48,9–72% [14]. Powysze wyniki dowodz, e skuteczno leczenia sekwencyjnego (dwa pulsy itrakonazolu z 1–2 pulsami terbinafiny) i skojarzonego (doustne podawanie terbinafiny lub itrakonazolu przez trzy miesice w poczeniu ze stosowaniem na paznokcie amorolfiny lub cyklopiroksu w lakierze 1–2 razy w tygodniu przez 6–12 miesicy) jest wysza ni monoterapii. czenie doustnych lekw przeciwgrzybiczych z pentoksyfilin ma na celu zwikszenie penetracji leku przeciwgrzybiczego do narzdu paznokciowego, szczeglnie u osb starszych z zaburzeniami krenia obwodowego, jednake skuteczno takiego dziaania nie zostaa dostatecznie udowodniona [15].

Czciowe lub cakowite usunicie chemicznie lub chirurgicznie paznokci dotknitych grzybic jest zalecane w celu poprawienia wynikw leczenia [2]. Jednake chirurgiczne usunicie paznokci nie jest czsto stosowane ze wzgldu na dyskomfort pacjenta, koszty leczenia i moliwo znieksztace kosmetycznych. Usunicie pytki paznokciowej w poczeniu z miejscowym lekiem przeciwgrzybiczym pod opatrunkiem okluzyjnym moe by skuteczne u niektrych pacjentw. Zabieg usunicia pytki paznokciowej jest zalecany w przypadku nietolerancji doustnych lekw przeciwgrzybiczych, najlepiej jednak ograniczy go tylko do jednego lub dwch dystroficzne zmienionych paznokci. Czasem skuteczne jest chemiczne usunicie pytki paznokciowej za pomoc maci mocznikowej. Metoda ta jest bezbolesna i zastpuje czciowe chirurgiczne usunicie pytki [8].

Zapobieganie nawrotom grzybicy paznokci

Nawet z pozoru optymalne diagnozowanie i leczenie grzybicy paznokci moe by nieskuteczne i prowadzi do nawrotu choroby u jednego na piciu pacjentw. Powody tych niepowodze nie s dokadnie poznane. Mog to by m.in.: bdna identyfikacja patogenu, obecno innego czynnika patogennego lub opornych drobnoustrojw, brak lub nieprawidowa dezynfekcja zakaonego obuwia, nieprawidowy ukad odpornociowy gospodarza, cukrzyca lub choroby naczy obwodowych [8].

W celu uniknicia zakae grzybiczych paznokci oraz nawrotw tej choroby powinno si unika chodzenia boso w miejscach publicznych, utrzymywa stopy w suchoci, usun zakaone i stare obuwie oraz stosowa proszek lub spray przeciwgrzybiczy do wntrza butw raz w tygodniu lub czciej, a take regularnie stosowa miejscowe leki przeciwgrzybicze [8].

Pimiennictwo:

1. Shemer A., Trau H., Davidovici B. i wsp.: Onychomycosis: rationalization of topical treatment, Isr Med Assoc J 2008, 10, 415–6.

2. Welsh O., Vera-Cabrera L., Welsh E.: Onychomycosis, Clin Dermatol 2010, 4, 28, 151–9.

3. Lateur N., Mortaki A., Andr J.: Two hundred ninety-six cases of onychomycosis in children and teenagers: a 10-year laboratory survey, Pediatr Dermatol 2003, 20, 385–8.

4. Daniel III C. R., Daniel M. P., Zaiac M. i wsp.: Itraconazole vs. terbinafine against non-dermatophytes, 58th Annual Meeting AAD, San Francisco, Poster Abstract Book 2000, 349.

5. Maleszka R., Ratajczak-Stefaska V.: Choroby paznokci – co nowego? [w:] Dermatologia – co nowego? t. 1, Szepietowski J., Reich A. (red.), Wrocaw Wydawnictwo Cornetis 2009, 201–10.

6. Moreno G., Arenas R.: Other fungi causing onychomycosis, Clin Dermatol 2010, 4, 28, 160–3.

7. Jayatilake J. A. M. S., Tilakaratne W. M., Panagoda G. J.: Candidal onychomycosis: a mini-review, Mycopathologia 2009, 168, 165–73.

8. Kaur R., Kashyap B., Bhalla P.: Onychomycosis – epidemiology, diagnosis and management, Indian J Med Microbiol 2008, 26, 108–16.

9. Haneke E.: Fungal infections of the nail, Sem Dermatol 1991, 10, 41–53.

10. Tosti A., Piraccini B. M., Lorenzi S.: Onychomycosis caused by nondermatophytic molds: clinical features and response to treatment of 59 cases, J Am Acad Dermatol 2000, 42, 217–24.

11. Nowicki R.: Grzybica paznokci – jak usprawni leczenie. Porady praktyczne nie tylko dla dermatologw, Przew Lek 2002, 5, 6, 52–8.

12. Szepietowski J., Reich A.: Leczenie chorb skry i chorb przenoszonych drog pciow, wyd. 2, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2008, 92–6.

13. Lech M.: Amorolfine and itraconazole combination for severe toenail onychomycosis; results of an open randomized trial in Spain, Br J Dermatol 2001, 60, 145.

14. Gupta A. K., Lynde C. W., Konnikov N.: Single-blind, randomized, prospective study of sequential itraconazole and terbinafine pulse compared with terbinafine pulse for the treatment of toenail onychomycosis, J Am Acad Dermatol 2001, 44, 485–91.

15. Baran E., Adamski Z., Maleszka R. i wsp.: Terapia skojarzona – zalecane leczenie cikich postaci grzybicy paznokci, Mikol Lek 2003, 10, 75–8.