www.zakazenia.org.pl

  

 
4/2014 

 

 

 

 

 
 

 

 
 
 
Czy czyta Pan/Pani najnowszy numer Zakae?
Poka wyniki
 

 

suplement jabłkowski  

 

 
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
 

 

 
 
 
 
6/2004


Barbara Waszak Ocena skutecznoci mikrobjczej procesw oczyszczania dezynfekcyjnego w praktyce szpitalnej



Ocena skutecznoci mikrobjczej procesw oczyszczania dezynfekcyjnego w praktyce szpitalnej

ESTIMATION OF BIOCIDAL EFFICIENCY FOR DISINFECTION

TREATMENT IN HOSPITAL PRACTICE

dr med. Barbara Waszak

kierownik Dziau Centralnej Sterylizacji i DDD Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego AM w Bydgoszczy

Streszczenie

Potrzeba oceny skutecznoci mikrobjczej procesw oczyszczania dezynfekcyjnego nie budzi ju dzisiaj adnych wtpliwoci. Przygotowanie wyrobw medycznych do ponownego uycia powinno by prowadzone w procesach atestowanych i udokumentowanych. Skuteczno etapowa i finalna tych procesw wymaga dokadnej kontroli tzw. punktw strategicznych wszystkich parametrw krytycznych. Parametry krytyczne oceniane w technologicznych punktach kontroli wyznaczonych dla „walidacji” i „jakoci” wymagaj wystandaryzowanych narzdzi badawczych, ktre obecnie s ju dostpne na rynku unijnym i krajowym w formie testw. Wybr waciwych testw, to prawidowe monitorowanie procesw biecych.

Summary

Necessity to estimate biocidal efficiency of disinfection treatment processes is unquestionable today. Preparation of medical equipment for reusing should be conducting with certificated and documented processes. Sequential and final efficiency of these processes requires accurate inspection of so called hot points of all crucial parameters. Crucial parameters, which have to be verify in technological checkpoints and which are pointed out to „validation” and „quality”, require standard checking tools. These tools are available now on EU and home markets as tests. Selection of right tests means proper monitoring of ongoing processes.

Sowa kluczowe/Key words

potrzeba oceny procesw oczyszczania dezynfekcyjnego testy wskanikowe niezbdne i dostpne do prowadzenia monitoringu biecego

necessity to estimate disinfection treatment processes required and accessible test indicator for ongoing monitoring

Oczyszczanie sprztu medycznego, tj. usuwanie wszelkich zabrudze natury fizycznej, chemicznej i biologicznej, poczone z redukcj drobnoustrojw w procesie dezynfekcji, to dziaanie szczeglnie wane. Oczyszczenie dezynfekcyjne do efektu kocowego N < 106 cfu/wyrb medyczny (redukcja oczekiwania N ~ 103 cfu/wyrb) jest warunkiem skutecznoci procesu sterylizacji medycznej. Oczyszczanie (mycie) poczone z dezynfekcj kocow stanowi warunek waciwej czystoci mikrobiologicznej, tzw. czystego wyrobu medycznego. W praktycznych dziaaniach dekontaminacji, analizie podlegaj m.in.:

- powierzchnie jawne i niejawne oraz rodzaj i charakter materiaw, z ktrych wyroby medyczne s wykonane;

- zabrudzenia, ich wielko i charakter;

- jako wody i rodzaj uytych preparatw chemicznych (zdolno wizania brudu);

- moliwe do zastosowania metody i techniki oczyszczania dezynfekcyjnego (emulgacja, zmydlenie, dyspersja itp.), i warunki dekontaminacji.

Obecnie obserwuje si rozwj metod kontroli wynikw oczyszczenia dezynfekcyjnego.

Rozwj ten jest wyrazem uznania znaczenia tego problemu w przygotowaniu wyrobw medycznych do ponownego uycia. Problemem tym zajy si instytucje naukowe (RKI – Instytut Roberta Kocha, WHO, CDC, DGKH, DGHN) oraz Komitety Techniczne CEN, przygotowujc pierwsz norm EN-ISO 15883 dotyczc oczyszczania i dezynfekcji maszynowej. Stanowisko Grupy Roboczej ds. Przygotowania Narzdzi (AKI) podkrela potrzeb oddzielnego traktowania oceny skutecznoci mycia i skutecznoci dezynfekcji, poza ocen tzw. efektu finalnego. AKI zaleca rwnie ostron ocen dostpnych dzi na rynku wskanikw czystoci.

Jak wic oceni czyszczenie narzdzi chirurgicznych? Jak oceni skuteczno dezynfekcji? Wiadomo, e podczas oceny wzrokowej, wykonywanej przez pracownika C.S. s dostpne jedynie zewntrzne powierzchnie narzdzi, tzw. powierzchnie jawne. Jak wic prowadzi kontrol mycia, do tzw. czystoci optycznej, wszystkich powierzchni niejawnych? Naley podkreli, e narzdzia chirurgiczne w duym stopniu podlegaj kontaminacji w medycznym zastosowaniu praktycznym, np. tn tkanki, trzymaj je, chwytaj, rozszerzaj, cz, przyegaj, przekuwaj itd. Nieskuteczno wymycia i akumulacj resztkowej kontaminacji stwierdza si najczciej wobec tzw. narzdzi-prbnikw (narzdzia symulujce utrudnienia krytyczne dla procesu) bd te dopiero podczas naprawy uywanego sprztu (wiksza jest wwczas moliwo podzielnoci sprztu na czci).

Jak wic skontrolowa narzdzia czciowo nierozkadalne? Niewtpliwie prawidowa ocena to waciwy dobr narzdzi badawczych, czyli narzdzi testowych.

Obecnie dostpne na rynku i przytoczone poniej testy wskanikowe stanowi baz moliwych dziaa praktycznych w szpitalnych centralnych sterylizatorniach.

Ocena usuwania zabrudze

1. Monitorowanie oczyszczania – oglna ocena mechaniki usuwania zabrudze.

Test skutecznoci procesu mycia „Brudzik” (Soil test – firmy Browne).

Test stanowi substancja, ktra jest poczeniem kilku odpowiednio dobranych zwizkw trudnych do usunicia i wizualnie symulujcych zanieczyszczenia krwi. Preparat nanosi si na sprzt w miejscach najtrudniejszych do oczyszczenia, a nastpnie ocenia si jego obecno po zakoczeniu czyszczenia, szczeglnie po obrbce w urzdzeniach myjco-dezynfekcyjnych (zgodno z BS 2745, HTM 2030

i pr EN 15883).

Test STF – Load Check (firmy Browne)

Test chemiczny wytworzony z bardzo cienkiego plastikowego podoa, na ktrym po obu stronach naniesiono wysuszon substancj testow Soil w formie odpowiedniego wzoru; podczas prawidowego procesu oczyszczania powierzchni zostaje on cakowicie wymyty lub nie, stwierdzajc stopie usunicia zabrudze fizycznych, chemicznych oraz biaek (dwa rodzaje), a take lipidw i polisacharydw. Podoe testowe jest umieszczone w prbniku, tj. metalowym uchwycie – symulatorze utrudnienia wystandaryzowanego, w ktrym zoony pod ktem 90 test kontroluje mechanik mycia z czterech kierunkw (zgodnie z BS 2745, HTM 2030, pr. EN 15883) [1–3].

Test TOSI – Tip (firmy Pereg)

Test z zabrudzeniem kontrolnym typu Soil (w przeziernym opakowaniu), naniesionym w szczelinie symulujcej zcze instrumentu chirurgicznego. Plastikowy klips mocujcy (5 x 1,5 cm) stanowi powtarzalne symulacyjne wystandaryzowanie tzw. wzorcowego utrudnienia. Testy umieszcza si w komorze mycia w tackach sitowych, na rnych poziomach w tzw. pozycjach krytycznych. Efektywno mycia okrela ocena wzrokowa pl szczelinowych.

Ocena pozostaoci proteinowych

(po procesie mycia)

TEST – KIT (firmy Miele) – zestaw testujcy pozostao protein, ktre ulegy adsorpcji i adhezji do powierzchni sprztowych oraz pozostaoci biaek wypukanych ze sprztu.

Test jest szczeglnie wskazany do oceny czystoci powierzchni tzw. niejawnych. TEST – KIT jest pilociow ocen, w ktrej co najmniej dwa acuchy peptydowe tworz z jonami Cu2+ w rodowisku alkalicznym fioletowy kompleks, a po dodaniu czynnika SDS tworz kompleks biaka z dwuwartociow miedzi, ktra z kolei jest redukowana do

Cu+, tworzc z odczynnikiem nr 3 kompleks czerwono-fioletowy. Stenie owego barwnika jest odwrotnie proporcjonalne do zawartoci biaka. Test pozwala na ocen pozostaoci protein w zakresie 50 µg/ml oraz

100 µg/wyrb.

Zestaw ninhydrynowy do wykrywania biaek (firmy Browne) – biaka pobiera si z dekontaminowanych powierzchni przez pocieranie sterylnym gazikiem. Gazik wraz z ewentualnie pobranymi proteinami umieszcza si w fiolce z odczynnikiem ninhydrynowym i poddaje inkubacji w temperaturze 57C. Odczynnik reaguje na pozostao aminokwasw, peptydw i resztek biaek purpurowym odbarwieniem. Zestaw zawiera fiolki z odczynnikiem ninhydrynowym do wykonania zarwno kontroli pozytywnej, jak i negatywnej (test zgodny z wytycznymi brytyjskimi HTM 2030 oraz pr. EN 15883-1 – zacznik E).

Ocena metodami porednimi, ktre

kontroluj strategiczne warunki

skutecznoci procesu mycia

- Weryfikowanie ste kpieli myjcych:

– ocena poboru rodka chemicznego przez mierniki przepywu;

– ocena poboru rodka chemicznego za pomoc tzw. dozy poredniej, ktr z kolei mona kontrolowa wizualnie lub mechanicznie;

– ocena paskami wskanikowymi okrelajcymi pH lub stenie substancji aktywnej.

- Ocena poboru wody i szybkoci jej przepywu.

- Ocena cinienia podawanych w procesie oczyszczania dezynfekcyjnego roztworw roboczych i pomiar wspczynnikw przepywu, szczeglnie przepyww przez bardzo wskie kanay, np. w endoskopach elastycznych.

Monitorowanie dezynfekcji termicznej

1. Test Des-Check (firmy Browne)

Test kontrolujcy osiganie ekspozycji dezynfekcyjnej w zakresie 93C w czasie 10 minut.

W procesie prawidowym pole robocze testu zmienia barw z tej na niebiesk. Cakowita zmiana barwy i jednorodno wybarwienia wiadcz o zachowaniu parametrw procesu w wyznaczonych granicach.

2. Ocena porednia – porwnanie ze standardem, tzw. wartoci A, wyraajc miertelno drobnoustrojw o pi poziomw, np. z 1 000 000 cfu do 10 cfu (o 5 log). Warto A jest definiowana jako rwnowano czasu, wyraona w sekundach w 80C, wystarczajca do osignicia dziaania odkaajcego, np. Ao 600 jest rozpatrywane jako standard minimalny (80C – 10 minut, 70C – 100 minut). Dla redukcji HCV (wirus hepatotropowy typ C) jest wymagane Ao co najmniej 3000, tj. dziaanie ciepa wilgotnego w granicach 90C (+5C; –0C) w czasie 5 minut.

Kontrola mikrobiologiczna oczyszczania dezynfekcyjnego

1. Testy wskanikowe – bioindykatory z naniesionymi szczepami wzorcowymi bakterii testowych (np. Enterococcus faecium ATCC 6957 – 109 cfu, Enterococcus faecalis ATCC 6057, Escherichia coli ATCC 1129, Staphylococcus aureus ATCC 6538 i ATCC 25923, Pseudomonas aeruginosa ATCC 15442, Proteus mirabilis ATCC 14153, Candida albicans ATCC 10231) oraz bakterii izolowanych od hospitalizowanych pacjentw. Badania testowe s prowadzone w poczeniu z zanieczyszczeniem probierczym, np. heparynowana krew barania, tka jaj kurzych, kasza grysikowa itp., a za symulacyjne przyrzdy testowe (tzw. prbniki) su:

- ruby ze stali szlachetnej (wg DIN 84 MG x 20) dugoci 2 cm i 6 mm;

- dren teflonowy o dugoci 2 m, 10 mm, 2 mm, 1 mm;

- w gumowy dugoci 7 cm, 6 mm, gruboci ciany 2 mm;

- sztabki drewniane z okleiny bukowej o wymiarach 5 x 2 x 0,2 cm;

- tkaniny baweniane o wymiarach 1 x 1 cm.

2. Mikrobiologiczne badania czystoci oceniaj stopie kontaminacji powierzchni wyrobu drobnoustrojami po przeprowadzeniu mycia odkaajcego. Badania s wykonywane przez laboratorium mikrobiologiczne.

Ocena czystoci mikrobiologicznej sprztu, urzdze i roztworw roboczych, wykorzystywanych w procesie oczyszczania dezynfekcyjnego

1. Dip Slide Combi (firmy Bode)

Stanowiskowy zestaw testowy pozwalajcy na okrelenie obecnoci drobnoustrojw w wodzie i roztworach roboczych lub na powierzchniach. Ocena dotyczy bakterii i drody (wg skali 102 – 107 cfu/ml) oraz grzybw wg wielkoci od „+” do „+++”. Podrczny inkubator stanowiskowy umoliwia przyspieszenie hodowli do 1–2 dni dla bakterii oraz do 3 dni dla drody i grzybw. Moliwa jest rwnie ocena samego testu bez inkubacji w urzdzeniu, tj. testu pozostawionego w temperaturze pokojowej 20C, w czasie 2–3 dni dla bakterii oraz 4–5 dni dla drody i grzybw.

2. Mikrobiologiczne badania czystociowe – wykonywane w laboratorium mikrobiologicznym, stanowice ocen pomocnicz zaplanowanych procesw mycia dezynfekcyjnego.

Wnioski

- Potrzeba dokonywania oceny dziaa oczyszczajcych sprzt medyczny, uywany w praktyce szpitalnej i ich skutecznoci mikrobjczej w wietle aktualnej wiedzy nie budzi ju adnych wtpliwoci. Procesy te wymagaj walidacji, co oznacza, e przygotowanie wyrobw medycznych do ponownego uycia powinno by prowadzone za pomoc procesw testowanych i udokumentowanych.

- Pierwsze mycie lub pierwsze oczyszczanie odkaajce (dezynfekcja wstpna) stanowi najwaniejszy etap procesu dekontaminacji [4]. Moe on prowadzi nie tylko do nieefektywnego usuwania zaschnitych zabrudze organicznych, chemicznych i fizycznych, ale moe zabrudzenia te koagulowa i utrwala. Procesy dekontaminacji mog te powodowa dodatkow kontaminacj, np. dokaa powierzchnie, zamiast je odkaa.

- Skuteczno finaln i etapow procesw oczyszczania dezynfekcyjnego stanowi tzw. krytyczne punkty kontroli walidacji i jakoci oraz warunkuj pozyskanie danego efektu kolejnego kroku mikrobjczego, tj. sterylizacji.

- Parametry krytyczne o znaczeniu strategicznym, oceniane w „punktach kontroli”, wymagaj narzdzi badawczych, tj. testw i wystandaryzowanych wskanikw, ktre ju dzi s dostpne (zostay wyszczeglnione powyej).

- Optymalny dobr testw, to dobr ocen waciwych dla szpitalnej centralnej sterylizatornii do konkretnej technologii.

- Trwaj badania teoretykw i praktykw testw obecnie dostpnych w sprzeday oraz zestaww do monitorowania skae, co pozwoli kierownikom centralnych sterylizatorni na ewentualn weryfikacj podjtych wczeniej decyzji.

- Waciwe zorganizowanie i systematyczne wdraanie walidowanych procesw mycia i dezynfekcji jest jedn z bardzo wanych drg, prowadzcych do zmniejszenia zakae szpitalnych.

Pimiennictwo:

1. Normalizacja: DIN 44990, pr EN – ISO 15883, pr EN – ISO 17664.

2. Frank R., Hugo C., Kruger C., Krauze I., Zanette T.: Praktishe Auleitung zur Validierung von Reinigungs – und Desinfektions – verfahren.

3. AKI Zesp Roboczy ds. Przygotowania Instrumentarium Medycznego Instrumenten Aufbereitung richtig gemacht – wyd. 8, 2004.

4. Fengler W.: Jak ocenia czyszczenie narzdzi operacyjnych, Aseptyka 2001, 3, 7–9.



Cay artyku moesz odnale w czasopimie. Zapraszamy do prenumeraty.