www.zakazenia.org.pl

  

 
3/2014 

 

 

 

 

 
 

 

 
 
 
Czy czyta Pan/Pani najnowszy numer Zakae?
Poka wyniki
 

 

suplement jabłkowski  

 

 
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
 

 

 
 
 
 
3/2004


Specyfika zakae na oddziaach urazowo-ortopedycznych wskazania terapeutyczne
The characteristics of orthopaedic implant-related infections
therapeutic recomendations

dr med. Ireneusz Babiak
lek. med. Micha Kowalewski
d



Specyfika zakae na oddziaach urazowo-ortopedycznych wskazania terapeutyczne
The characteristics of orthopaedic implant-related infections
therapeutic recomendations

dr med. Ireneusz Babiak
lek. med. Micha Kowalewski
dr med. Grzegorz Szczsny
prof. dr hab. med. Andrzej Grecki
kierownik Katedry i Kliniki
Ortopedii i Traumatologii Ruchu
I Wydziau Lekarskiego
AM w Warszawie


Streszczenie
Przedstawiono charakterystyk najczstszych powika infekcyjnych po zespoleniu zama i endoprotezoplastyce staww. Omwiono ich patogenez, diagnostyk i obecne trendy w leczeniu.
Summary
The characteristics of septic complications after osteosynthesis and periprosthetic infections is presented. The pathogenesis, diagnostics and contemporary trends in therapy of this septic conditions is described.
Sowa kluczowe/Key words
zakaenie pooperacyjne zakaenie implantw do zespolenia koci zakaenie w okolicy endoprotezy operacje rewizyjne endoprotezy stawu
postoperative infection infection complicating ostheosynthesis periprosthetic infection revision for periprosthetic infection

Do najczstszych problemw wystpujcych na oddziaach urazowo-ortopedycznych naley profilaktyka i leczenie zakae w okolicy wszczepw ortopedycznych.
Czsto zakae wystpujcych w zwizku z wykonywanymi zabiegami odzwierciedla poziom wiadczonych usug medycznych. W chirurgii urazowo-ortopedycznej odsetek powika po planowych operacjach jest niszy (0,5–2,5%) ni po zabiegach z pilnych wskaza, wykonywanych w ramach dyuru, zwaszcza z powodu zama otwartych (okoo 10%). Zakaenia po cakowitej alloplastyce stawu nale do najciszych powika pooperacyjnych, w wyniku ktrych czsto jest konieczno usunicia endoprotezy. Na wiecie wykonuje si rocznie ponad 250 000 alloplastyk stawu biodrowego. rednia liczba powika infekcyjnych na sali operacyjnej konwencjonalnej wynosi 2,4%, natomiast na sali zaopatrzonej w nawiew czystego powietrza (tzw. przepyw laminarny) – od 0,1 do 0,5%. Koszt leczenia chorego zakaonego wynosi 50 tys. do 140 tys. USD w Stanach Zjednoczonych i 350 tys. do 500 tys.
euro w Niemczech [1].

Osteosynteza i aseptyki
w leczeniu zama

Od czasu wprowadzenia osteosyntezy w leczeniu zama wzrosa liczba zakae wikajcych zespolenie koci (ryc. 1 i 2). Wedug C. Buri [2], w Niemczech wykonuje si rocznie okoo 200 tys. zespole koci, co przy przyjciu czstoci infekcji na poziomie 2% daje 4000 zakae wikajcych osteosyntez. Jak podaje Klemma, w latach 70. redni koszt leczenia jednego chorego wynosi 500 tys. DEM [3].
Czsto powika septycznych zama znacznie zmniejszya si dziki wprowadzeniu aseptyki.
W materiale opublikowanym w 1886 roku przez Kochera miertelno zwizana z posocznic wikajc otwarte zamania wynosia 41% [1]. Bruns w tym samym czasie stosowa ju zasady aseptyki wprowadzone przez Litera, uzyskujc zmniejszenie miertelnoci do 9%. Mimo rozpropagowania zasad aseptyki, jeszcze w 1929 roku, Bhler stwierdza, e w niektrych szpitalach zamanie otwarte stanowi cakowicie miertelne uszkodzenie [4]. Obecnie czsto infekcji wikajcych zamania otwarte wynosi okoo 5–10% [4], podczas gdy zejcie miertelne z tego powodu stanowi ju rzadko. Rwnie amputacje w przebiegu zakaenia po zamaniu otwartym, jeszcze w XIX wieku ratujce ycie, obecnie wykonuje si nie tyle z powodu zakaenia, ale raczej z powodu cikiego uszkodzenia tkanek i nieprzydatnoci funkcjonalnej koczyny. Tym niemniej zamanie otwarte goleni IIIC, wedug Gustillo-Andersona, koczy si w okoo 60–70% przypadkw amputacj
[5, 6, 7].
Powszechnie uwaa si, e czynnikiem decydujcym o moliwoci wystpienia zakaenia w miejscu zamania jest uszkodzenie tkanek mikkich pokrywajcych ko, wywoane przez uraz lub powstae w czasie zabiegu operacyjnego. Leczenie zamknitych zama koci goleni rwnie wie si z ryzykiem zakae, ktre wynosi obecnie okoo 2–9%, zalenie od zastosowania profilaktyki antybiotykowej oraz trybu operacji [8]. Zabiegi wykonywane w trakcie dyuru obarczone s wikszym odsetkiem zakae ni w tzw. trybie planowym.

Etiologia i patomechanizm zakae

W przeciwiestwie do przewaajcego w ostrym krwiopochodnym zapaleniu koci gronkowca zocistego, w zakaeniach wok implantw przewaaj drobnoustroje nalece do tzw. flory saprofitycznej, obecnej na skrze: Staphylococcus epidermidis, S. viridans, S. -haemolyticus, poza tym bakterie Gram (–) i beztlenowe.
Przyczyn zakaenia wok implantu jest osiedlenie bakterii na jego powierzchni w czasie operacji (najczciej obecna jest tzw. flora skrna) lub wtrna kolonizacja wskutek bakteriemii zwizanej z innym ogniskiem infekcji u chorego z implantem. W trakcie operacji ortopedycznych w 30% dochodzi do uszkodzenia rkawic operacyjnych [9, 10]. Wystpienie pourazowego obrzku lub zespou przedziau powiziowego rwnie zwiksza ryzyko zakaenia. Frommelt [11] okrela patomechanik infekcji w okolicy implantu jako wycig bakterii i fibroblastw w skolonizowaniu powierzchni implantu.
W warunkach prawidowych powierzchnia implantu pokrywa si warstw tkanki cznej. Bakterie s zdolne do kolonizacji powierzchni endoprotezy lub innego wszczepu i otaczaj si warstw ochronn, tzw. glycocalix, nieprzepuszczaln dla antybiotyku. Powstaje tzw. biofilm, ktry izoluje bakterie od elementw ukadu odpornociowego i antybiotykw. Ponadto, drobnoustroje zwalniaj tempo namnaania, std te antybiotyki, dziaajce przede wszystkim na aktywnie namnaajce si komrki s nieskuteczne. Rodzaj materiau, z ktrego jest wykonany wszczep, ma due znaczenie, gdy implanty ze stali nierdzewnej atwiej ulegaj kolonizacji przez bakterie krce we krwi ni implanty tytanowe [12]. Taka zaleno nie wystpuje jednak przy ekspozycji implantu na zakaenie zewntrzpochodne.
Zaburzenie rwnowagi midzy miejscowymi i oglnymi siami obronnymi organizmu chorego moe spowodowa uaktywnienie si takiej utajonej infekcji. Toczce si powoli zakaenie powoduje rozwj agresywnej ziarniny zapalnej, ktra niszczy ko na granicy implant–ko lub cement–ko, prowadzc do obluzowania wszczepu. Rwnie jaowa pierwotnie ziarnina otaczajca obluzowany implant moe by miejscem wtrnego osiedlenia drobnoustrojw jako locus minoris resistentiae, poniewa zawiera, na og, produkty cierania powierzchni implantu (drobiny polietylenu, metalu, ceramiki) lub cementu akrylowego, zaburzajce prawidowy przebieg komrkowych mechanizmw odpornociowych. Infekcja toczca si pocztkowo w tkankach mikkich (wewntrz torebki stawowej, na granicy panewki lub trzpienia i loy kostnej) po duszym okresie obejmuje swoim zasigiem ko, a wwczas leczenie jest znacznie trudniejsze [9].

Podzia zakae wok implantw
ortopedycznych

Ze wzgldu na drog osiedlenia si drobnoustrojw w okolicy endoprotezy zakaenie moe by:
u zewntrzpochodne – zwizane przyczynowo i czasowo z przeprowadzon operacj;
u wewntrzpochodne – gdy objawy infekcji wystpuj po dugim okresie od operacji, drobnoustroje za osiedlaj si na powierzchni implantu wskutek przejciowej bakteriemii, np. towarzyszcej zakaeniu drg moczowych, ekstrakcji zba zgorzelinowego czy operacji w obrbie jamy brzusznej.
Zakaenia wok endoprotezy dzieli si na wczesne – do pierwszego miesica od operacji oraz pne [9]. Uwaa si, e zakaenia wczesne s raczej egzogenne, zwizane z przeprowadzon operacj, natomiast zakaenia pne rozwijaj si z innych ognisk infekcji i s pochodzenia endogennego. Rwnie tzw. powierzchowne zakaenie jest prawdopodobnie zwizane z zakaeniem samej rany operacyjnej i wtrnie moe rozprzestrzeni si w gbszych warstwach, zwaszcza pod powizi i w torebce stawowej. Natomiast tzw. zakaenie gbokie, a takie w wikszoci s zakaenia pne, w trakcie dugiego okresu utajenia wtrnie przebija si do powok.
Innym kryterium podziau jest nasilenie objaww klinicznych. Wyrnia si zakaenia ostre, przewleke i tzw. powolne (ang. low grade infection). To ostatnie jest odmian przewlekego zakaenia o maej aktywnoci, w ktrym brak jest pewnych objaww klinicznych, natomiast przewaaj objawy powolnego obluzowania endoprotezy z obecnoci zakaonej ziarniny, nierzadko z widocznym w obrazie radiologicznym zatokowatym niszczeniem koci wok trzpienia, natomiast bez typowych cech zakaenia pod postaci zbiornikw treci ropnej. Ze wzgldw praktycznych wyrnia si zakaenie endoprotezy bez jej obluzowania oraz tzw. septyczne obluzowanie endoprotezy.

Rozpoznanie

Zakaenie okolicy implantu rozpoznaje si na podstawie objaww klinicznych, natomiast przy ich braku – na podstawie bada dodatkowych: odczynu opadania krwinek czerwonych, CRP, badania radiologicznego (ryc. 3, 4, 5 i 6), scyntygrafii koci [13, 14,
15, 16] i punkcji stawu [17]. Wykonanie trjfa-
zowej scyntygrafii koci, a nastpnie scyntygrafii znakowanymi leukocytami pozwala na rozpoznanie zakaenia okolicy endoprotezy oraz odrnienie obluzowania septycznego od aseptycznego, zwaszcza wtedy, gdy nie ma pewnych cech klinicznych (brak przetoki). Przy obluzowaniu aseptycznym zwikszony wychwyt znacznika osteotropowego wystpuje w scyntygrafii trjfazowej, prawidowy za ze znakowanymi leukocytami. W obluzowaniu septycznym zwikszony wychwyt notuje si w obu rodzajach badania.
W rozpoznawaniu zakae pooperacyjnych zaleca si stosowanie kryteriw rozpoznawania zakaenia wedug Center for Disease Control (CDC) w USA [18]:
u obecno ropnej wydzieliny w ranie;
u dodatni posiew z rany;
u samoistne rozejcie rany lub jej otwarcie z powodu podejrzenia zakaenia;
u obecno zakaenia (ropie) w trakcie reoperacji, w badaniu radiologicznym lub histologicznym (dotyczy zakae gbokich),
u rozpoznania zakaenia przez chirurga (wysik, zaburzone gojenie rany przy ujemnym posiewie) jako kryterium subiektywnego.

Leczenie

Najskuteczniejszym postpowaniem jest poczenie leczenia chirurgicznego z antybiotykoterapi. W zakaeniu wok implantw uytych do osteosyntezy przyjto dwa kierunki postpowania – pozostawienie implantu in situ, jeli mimo infekcji stabilnie zespala odamy koci, oraz usunicie implantu i zmiana zespolenia na zewntrzne przy infekcji i obluzowaniu.
W kadym przypadku obowizuje dokadne chirurgiczne oczyszczenie okolicy implantu z ropy, ziarniny zapalnej oraz martwakw i miejscowa implantacja antybiotyku [19, 20, 21].
Rola oglnie stosowanych antybiotykw jest niejednoznaczna. Uzyskane wyniki kompleksowego leczenia nie pozwalaj na jednoznaczne stwierdzenie, czy zastosowanie antybiotyku decyduje o wyleczeniu miejscowej infekcji sabo ukrwionej tkanki. Obecnie brak jest wikszej grupy kontrolnej – chorych z zakaeniem leczonych bez udziau antybiotyku. Wtpliwoci co do roli oglnego podawania antybiotyku w tej grupie chorych uzasadnia powszechne wystpowanie opornoci drobnoustrojw, zwaszcza u chorych z zakaeniem pooperacyjnym. Trzeba bowiem wtedy zakada, e najbardziej prawdopodobn przyczyn zakaenia s szczepy szpitalne drobnoustrojw opornych na wiele antybiotykw. Wystpuj take trudnoci w interpretacji wynikw badania bakteriologicznego oraz antybiotykoterapii, opartej na posiewach z przetok lub rozlegych ran. Przyjty arbitralnie na pocztku ery antybiotykoterapii okres kilkutygodniowego oglnego stosowania antybiotyku nie ma uzasadnienia patofizjologicznego, zwaszcza w konfrontacji z pojciem tzw. okresu decydujcego, czyli moliwego skutecznego dziaania antybiotyku na ognisko zakaenia, ktry – wedug dowiadcze Milesa i Burke’a
[22, 23] – wynosi do kilku godzin od chwili ekspozycji tkanki na drobnoustroje.
Leczenie chorych z infekcj w okolicy endoprotezy stanowi problem natury zarwno medycznej, jak i psychologicznej oraz spoecznej. Zakaenie wikajce alloplastyk stawu uwaane jest za powane powikanie, czsto bowiem pogarsza stan funkcjonalny chorego, u ktrego endoprotezoplastyka przyniosa popraw jakoci ycia. Wyjtkowo moe nawet przybra posta posocznicy z zejciem miertelnym wcznie. Wedug Wrblewskiego [24], kocowy wynik leczenia po alloplastyce stawu biodrowego pod postaci biodra wiszcego przynosi, w porwnaniu do stanu przed alloplastyk, popraw w odniesieniu do blu stawu, ale nie zmienia wydolnoci lokomocyjnej operowanego. Oznacza to, e mimo przebycia co najmniej dwch operacji biodra chory nadal ma ograniczon zdolno poruszania si. Badania przeprowadzone przez Zawadziskiego [25] wykazay zaleno wyniku czynnociowego biodra wiszcego od stopnia lateralizacji grnego koca koci udowej oraz przewag dobrych ocen subiektywnych kocowego wyniku w porwnaniu z ocen kliniczn i radiologiczn. Obydwaj autorzy przyjli jednak odmienne kryteria oceny funkcjonalnej. Mimo e czsto wystpowania zakaenia wynosi obecnie 0–1,6%,
a bya wysza (do 11% w doniesieniach z wczesnych lat 70.), bezwzgldna liczba chorych obarczonych tym powikaniem jest dua. Jest to powodem staych poszukiwa metod, pozwalajcych na opanowanie zakaenia i utrzymanie dobrego wyniku funkcjonalny po operacji, co obecnie jest rwnoznaczne z deniem do zachowania endoprotezy.
Leczenie zakaenia wikajcego endoprotezoplastyk stawu ma na celu opanowanie zakaenia oraz utrzymanie funkcji podprczej i ruchowej koczyny. Osignicie tego ostatniego celu byo rnie realizowane w historii rozwoju alloplastyki staww. Pocztkowo wystpienie zakaenia wizano gwnie z obecnoci endoprotezy i dlatego leczenie polegao zasadniczo na usuniciu implantu. Badania dotyczce patogenezy zakaenia w okolicy implantu zwrciy uwag na konieczno usunicia nie tylko jego samego, ale przede wszystkim potencjalnie zakaonych tkanek otaczajcych implant oraz oczyszczenia jego powierzchni z bony skolonizowanej przez drobnoustroje. Koncepcj t potwierdzaj przypadki wznowy zakaenia w loy po usunitej endoprotezie, bez jednoczesnego dokadnego usunicia zakaonej ziarniny i resztek cementu chirurgicznego.

Zasadnicze kierunki postpowania

W odniesieniu do chorych z zakaeniem wikajcym alloplastyk stawu biodrowego mona wyrni trzy zasadnicze kierunki postpowania:
u wytworzenie tzw. biodra wiszcego (operacja wedug Girdlestone’a);
u dwuetapowa realloplastyka;
u realloplastyka jednoczasowa.
U chorych w podeszym wieku z septycznym obluzowaniem endoprotezy, z dugotrwaym zakaeniem zwaszcza drobnoustrojami Gram(–), u ktrych warunki miejscowe w stawie nie pozwalaj na realloplastyk, postpowanie zmierza do wytworzenia biodra wiszcego [ 25, 26, 27, 28, 29].
W leczeniu ludzi modych z infekcj dy si do utrzymania endoprotezy. U chorych bez obluzowania endoprotezy dokonuje si tego przez dokadne chirurgiczne wycicie przetoki, ziarniny zapalnej i potencjalnie zakaonych tkanek oraz miejscow aplikacj antybiotyku – najlepiej z wchanialnym nonikiem (gbka kolagenowa z gentamycyn, el taurolidynowy) lub czasowego wszczepienia acuchw
z gentamycyn albo bloczkw ceramiki nasyconych antybiotykiem. Ta metoda jest skuteczna w 60–70%.
U chorych z septycznym obluzowaniem endoprotezy, u ktrych warunki miejscowe
i jako koci pozwalaj na realloplastyk, wykonuje si j po chirurgicznym wyjaowieniu pola operacyjnego. Mona tego dokona jedno- lub dwuetapowo.
Realloplastyka dwuetapowa uwaana bya do tej pory za bezpieczniejsz pod wzgldem ryzyka zakaenia nowej endoprotezy. Polega na odroczeniu implantacji i endoprotezy oraz wykonaniu w pierwszym etapie dealloplastyki z wypenieniem loy po endoprotezie acuchami z gentamycyn, gbk kolagenow z gentamycyn lub innym nonikiem antybiotyku. Moliwe jest rwnie wszczepienie wypeniacza loy po endoprotezie uformowanego na ksztat endoprotezy (tzw. ang. spacer), wykonanego doranie z cementu nasyconego antybiotykami, ktry – poza uwalnianiem antybiotyku – powoduje mechaniczn dystrakcj i zapobiega skrceniu koczyny, utrudniajc ponowne osadzenie endoprotezy [30, 31, 32, 33].
Po pewnym okresie (trwajcym – w zalenoci od przypadku – od szeciu tygodni do dwu lat) wykonuje si drugi etap operacji polegajcy na wszczepieniu endoprotezy na cemencie nasyconym antybiotykiem. Warunkiem jest brak cech infekcji, co mona potwierdzi rdoperacyjnym badaniem histologicznym skrawkw tkanek z loy po usunitej endoprotezie [34].
Stosunkowo najkorzystniejsze dla chorego, ze wzgldu na czas leczenia, wydaje si postpowanie jednoczasowe, polegajce na usuniciu endoprotezy, oczyszczeniu loy po wszczepie i jednoczasowej wymianie endoprotezy na now, ktra moe by osadzona na cemencie z antybiotykiem, np. gentamycyn, wankomycyn lub klindamycyn. W niektrych orodkach wszczepia si ponownie rwnie endoprotezy bezcementowe. Autorzy doniesie na ten temat [32, 24] podaj 70–90% skuteczno, stosujc jako kryterium brak wznowy procesu infekcyjnego w okresie jednego roku od momentu przeprowadzenia zabiegu. Jednoczasowa realloplastyka, pocztkowo uwaana za bardziej ryzykown, ma obecnie wicej zwolennikw ze wzgldu na coraz lepsze wyniki i aspekty socjoekonomiczne.
Nadal nie ma jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, czy usunicie endoprotezy stanowi istotne pogorszenie funkcji lokomocyjnej chorego oraz czy jednoczasowe wszczepienie nowej endoprotezy w rodowisku dotychczas zakaonym nie zwiksza istotnie ryzyka wznowy zakaenia. Ta ostatnia metoda poniekd podwaa podstawowy kanon czystej
z natury chirurgii ortopedycznej, uznajcej za przeciwwskazane implantowanie endoprotezy w rodowisku zakaonym.
Zakaenie po alloplastyce stawu kolanowego stanowi trudniejszy problem ni zakaenie po alloplastyce biodra [21]. Poza upoledzeniem oglnego stanu zdrowia, pogorszeniem zdolnoci lokomocyjnych i dyskomfortem zwizanym z przetok, w wyjtkowych przypadkach moe by powodem amputacji koczyny. Usunicie endoprotezy kolana, poza skrceniem koczyny, wie si ze znaczn dysfunkcj koczyny.

Metody leczenia

Obecnie w praktyce stosuje si nastpujce metody leczenia:
u usunicie endoprotezy i zaopatrzenie w aparat ortopedyczny;
u usunicie endoprotezy i artrodez stawu kolanowego;
u dwu- lub jednoetapow realloplastyk stawu kolanowego.
Stosowana dotychczas najszerzej dealloplastyka i jedno- lub dwuetapowa artrodeza kolana z zastosowaniem aparatu kompresyjnego Charnleya lub innego typu stabilizatora zewntrznego koczy si stawem rzekomym u 60% operowanych. Taki stan jest obecnie akceptowany dla chorych w zaawansowanym wieku o ograniczonych moliwociach lokomocyjnych ze wzgldu na stan oglny. Podejmowane s rwnie prby
jedno- lub dwuetapowej realloplastyki stawu kolanowego z dobrymi wynikami wstpnymi. Obowizuje wtedy usunicie endoprotezy
i wszystkich potencjalnie zakaonych tkanek oraz miejscowa aplikacja antybiotyku (acuch z gentamycyn, gbka kolagenowa
z gentamycyn, el taurolidynowy). Przy postpowaniu dwuetapowym znajduje zastosowanie spacer z cementu chirurgicznego nasyconego antybiotykiem. Opanowanie infekcji moe rwnie uatwi artroskopowe oczyszczenie stawu kolanowego we wczesnym okresie. Drena przepywowy z antybiotykiem ma obecnie niewielu zwolennikw ze wzgldu na nisk skuteczno, w wielu za orodkach nie jest obecnie stosowany. Rzadko udaje si wyleczy zakaenie bez usunicia zakaonej
i obluzowanej protezy. Wprawdzie opisywano sukces w odniesieniu do zakaenia paciorkowcowego, jednake uwaa si, e konieczno usunicia implantu i przygotowania pacjenta do ponownego wszczepu wymaga dugotrwaej, nawet szeciotygodniowej terapii oglnej antybiotykami. Ponadto, w niektrych sytuacjach oglne podanie antybiotyku jest celowe, np. gdy usunicie protezy nie jest moliwe, zakaajcy drobnoustrj ma niski potencja patogenny, jest szczeglnie wraliwy na antybiotyki, ktre mona poda drog doustn, pacjent dobrze toleruje lek, proteza nie jest obluzowana.
Poza poszukiwaniem racjonalnych metod leczenia zakaenia, nadal aktualnym problemem jest okoooperacyjna profilaktyka zakae chirurgicznych. Dotyczy to zarwno operacji ortopedycznych, jak i osony antybiotykowej u chorych, ktrzy majc endoprotez stawu, przechodz pniej inne operacje, zwaszcza urologiczne i zabiegi stomatologiczne.

Profilaktyka zakae okoooperacyjnych

Wkrtce po wprowadzeniu do lecznictwa rodkw przeciwbakteryjnych zaczto je stosowa, czsto przez dugi czas przed operacj i po jej wykonaniu, dla zapobieenia zakaeniu. Badania dotyczce czstoci zakae wykazyway zwikszon ich liczb u chorych, ktrym podawano antybiotyki w celu profilaktycznym. Zakaenia te wywoyway drobnoustroje oporne na antybiotyki, ktre stosowano dugotrwale i dominoway w rodowisku szpitalnym. Pod koniec lat 50. Miles i Burke [22] przeprowadzili badania dowiadczalne, ktre dostarczyy bardziej racjonalnych podstaw dla skuteczniejszej profilaktyki. Wprowadzili oni pojcie tzw. okresu decydujcego o rozwoju miejscowego zakaenia, wykazujc, e korzystne czynniki, takie jak zastosowanie waciwego antybiotyku, lub niekorzystne, jak miejscowy skurcz naczy, maj znaczenie tylko w do krtkim czasie, od chwili tu przed pojawieniem si miejscowego zakaenia do kilku godzin pniej. Po upywie tego czasu czynniki te nie wpyway na zakres i ciko zakaenia. Omwione odkrycia sprawdzili
w praktyce m.in. Polk i Lopez-Mayora [35], ktrzy wykazali, e trzy dawki cefalorydyny, podane dominiowo tu przed operacj oraz pi i 12 godzin pniej, zmniejszaj czsto zakae po operacjach przewodu pokarmowego.
W publikacjach podaje si, e odsetek zakae po operacjach ortopedycznych wynosi 3,3–15% bez stosowania profilaktyki antybiotykowej oraz 0–11,8% z jej zastosowaniem [36]. Osobnym zagadnieniem, ze wzgldu na odmienno flory bakteryjnej zagraajcej chorym, s zakaenia u chorych operowanych w trybie pilnym z powodu nastpstw urazw, niejednokrotnie zama otwartych oraz u chorych poddanych operacjom rekonstrukcyjnym w trybie planowym. W pierwszej grupie istnieje wiksze ryzyko zakae mieszanych, z udziaem bakterii Gram(+) i Gram(–). Zakaenia wikajce operacje planowe, jak zespolenie zamania zamknitego lub rekonstrukcje staww, wywouj najczciej gronkowce, w tym szczepy szpitalne.
Za czynniki ryzyka zakaenia po operacji uznaje si zaawansowany wiek chorego, dugi czas operacji, implantacj endoprotezy stawu, schorzenia towarzyszce, utrzymanie cewnika w pcherzu moczowym po operacji, czas od momentu wypadku do przyjcia do szpitala. W odniesieniu do zama szyjki koci udowej na ryzyko infekcji nie wpywa typ zamania ani zastosowanie zespolenia lub poowiczej alloplastyki stawu biodrowego. Powszechnie uznane czynniki ryzyka, takie jak obecno szpitalnych szczepw drobnoustrojw, sposb przygotowania pola operacyjnego i dezynfekcji, technika chirurgiczna i dowiadczenie operatora oraz rodzaj implantu, s trudne do oceny ze wzgldu na niemono standaryzacji w badaniach midzyorodkowych i porwnania ich ze sob.
Jednoznaczne wnioski potwierdzajce skuteczno zapobiegawczego zastosowania jednej dawki antybiotyku podali autorzy badania, przeprowadzonego w drugiej poowie lat 90. przez
orodki urazowe w Holandii (Dutch Trauma Trial), na materiale 2195 chorych operowanych z powodu zamania zamknitego [36]. Stosowano ceftriakson w jednej dawce 2 g, podanej doylnie w trakcie indukcji znieczulenia. Lek wybrano, opierajc si na szerokim spektrum dziaania i profilu farmakokinetycznym, tj. moliwoci osignicia wysokiego stenia w surowicy oraz tkankach i dugiego okresu eliminacji z ustroju pozwalajcego na podanie tylko jednej dawki. Obserwowano wystpowanie zakae do szeciu miesicy od operacji. W grupie placebo odsetek zakae wynosi 8,3%, podczas gdy po zastosowaniu ceftriaksonu 3,6% (rnica statystycznie znamienna). Zalecono stosowanie profilaktyki antybiotykowej nie tylko u chorych z grupy podwyszonego ryzyka zakaenia, ale u wszystkich poddawanych operacji zespolenia zamknitego zamania w obrbie koczyny. Na podkrelenie zasuguje redukcja kosztw zwizana ze zmniejszeniem kosztw leczenia zakae z jednej strony i niepotrzebnych wydatkw na profilaktyk opart na schemacie wielu dawek antybiotyku, powszechnym jeszcze w niektrych orodkach.
Profilaktyczne podawanie antybiotyku w zamaniach zarwno otwartych, jak i zamknitych przyjo si w Stanach Zjednoczonych ze wzgldw raczej prawno-lekarskich ni cile medycznych. Wikszo ortopedw stosuje natomiast profilaktyczn dawk antybiotyku w zamaniach otwartych. Naley podkreli, e antybiotyk nie zastpi prawidowego chirurgicznego leczenia zamania otwartego.

Zapobieganie zakaeniom pooperacyjnym

Zasady zapobiegania zakaeniom pooperacyjnym w chirurgii mona zdefiniowa nastpujco:
u najskuteczniejsz metod zapobiegania zakaeniu jest umiejtna technika operacyjna, gwarantujca minimalne uszkodzenie tkanek i niedopuszczenie do gromadzenia si krwi
i pynw tkankowych w ranie. Ryzyko zakaenia wzrasta wraz z czasem trwania operacji;
u prawdopodobiestwo zakaenia jest skorelowane z liczb bakterii znajdujcych si w ranie w czasie operacji. Stopie zanieczyszczenia bakteryjnego skolonizowanych powierzchni mona zmniejszy waciwym postpowaniem antyseptycznym, aseptyk w trakcie operacji oraz przez miejscowe lub oglne zastosowanie lekw przeciwbakteryjnych;
u jeli stosuje si ogln chemioprofilaktyk, to efektywne stenie leku we krwi powinno wystpowa tu przed zabiegiem i utrzymywa si podczas operacji i krtko po jej zakoczeniu. Optymalny czas stosowania antybiotykw dla poszczeglnych rodzajw operacji nie zosta arbitralnie ustalony, ale w istniejcych opracowaniach nie ma adnych danych pozwalajcych przypuszcza, e profilaktyka powinna trwa duej ni 24 godziny;
u profilaktyka jest wskazana w zabiegach obarczonych znacznym ryzykiem zakaenia pooperacyjnego, szczeglnie wszczepienia na stae implantu ortopedycznego;
u wady profilaktyki, takie jak niepodane dziaania stosowanych lekw, oporno drobnoustrojw i koszt, nie powinny przesdza o jej zaniechaniu w tzw. czystych operacjach ortopedycznych.

Fot. Dr med. Ireneusz Babiak

Pimiennictwo:
1. Fitzgerald R. H. Jr.: Pathogenesis of musculoskeletal sepsis. Musculoskeletal infections, Jear Book Medical Publishers Inc., Chicago-London 1986.
2. Buri C.: Posttraumatische Osteitis, Huber, Bern/Stuttgart/Wien 1979.
3. Klemm K. W.: Gentamicin-PMMA Chains (Septopal Chains) for the Local Treatment of Chronic Osteomyelitis [w:] Eberle H.: Reconstruction Surgery and Traumatology, Vol. 20, Karger Verlag, Basel 1989.
4. Walenkamp G. H. I. M.: Chronic osteomyelitis, Acta Orthop. Scand. 1997, 68 (5), 497–506.
5. Babiak I.: Analiza przyczyn pourazowych amputacji koczyn dolnych oraz ocena wydolnoci kikuta i przydatnoci do zaprotezowania, Praca doktorska, Akademia Medyczna w Warszawie, 1991.
6. Helfet D. L., Howey T., Sanders R., Johansen K.: Limb salvage versus amputation; preliminary results of the Mangled Extremity Sevetity Score, Clin. Orthop. 1990, 256, 80–86.
7. Magyar J.: Unterschenkelamputationen wegen posttraumatischer septischer Komplikationen, International Forum „Septic Complications after Tibial Fractures“, Budapeszt 13–15 maja 1999.
8. Gustilo R. B.: Management of open fractures and complications. AAOS: Instructional Course Lectures, Vol. 31, C.V. Mosby Comp., St. Louis 1982, s. 64–74.
9. Eftekhar Nas S.: The natural history of infection in joint replacement surgery. Infection in joint replacement surgery, Prevention and management, C.V. Mosby Comp., St. Louis-Toronto 1984, 26–96.
10. Eftekhar Nas S.: Pathology of reactive (prosthetic) versus septic (revisionary) synovitis. Infection in joint replacement surgery. Prevention and management, C.V. Mosby Comp., St. Louis-Toronto 1984, 97–113.
11. Frommelt L.: Periprosthetic infection: bacteria and the interfaces between prosthesis and bone, Implant Special, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 1997, 19.
12. Johansson A.: Experimental implant associated orthopaedic infections, Doktorsavhandling, Karolinska Institutet, Sztokholm 1999.
13. Glithero P. R., Grigoris P., Hardong L. K., Hesslewood S. R., McMinn D. J.: White cell scans and infected joint replacements. Failure to detect chronic infection, J. Bone Joint Surg. (Br) 1993, 75, 371–374.
14. Hakki S., Harwood S. J., Morrissey M. A., Camblin J. G.: Comparative study of monoclonal antibody scan in diagnosing orthopaedic infection, Clin. Orthop. 1997, 335, 275–285.
15. Merkel K. D., Brown M. L., Dewanjee M. K., Fitzgerald Jr R. H.: Comparison of indium labeled-leukocyte imaging with sequential Technetium Gallium scanning in the diagnosis of low-g



Cay artyku moesz odnale w czasopimie. Zapraszamy do prenumeraty.