www.zakazenia.org.pl

  

 
4/2014 

 

 

 

 

 
 

 

 
 
 
Czy czyta Pan/Pani najnowszy numer Zakae?
Poka wyniki
 

 

suplement jabłkowski  

 

 
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
 

 

 
 
 
 
2/2008


Zalecenia dotyczce wykrywania nosicielstwa paciorkowcw grupy B (GBS) u kobiet w ciy i zapobiegania zakaeniom u noworodkw spowodowanym przez ten drobnoustrj



Recommendations for the detection of Group B streptococcus (GBS) carriage in pregnant women and for prevention of neonatal infections caused by this pathogen

prof. dr hab. med. Piotr B. Heczko

- Katedra Mikrobiologii CM UJ w Krakowie

prof. dr hab. med. Tomasz Niemiec

- Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

prof. dr hab. med. Ryszard Lauterbach

- Katedra Neonatologii CM UJ w Krakowie

prof. dr hab. med. Hanna Przondo-Mordarska

- Katedra Mikrobiologii Akademii Medycznej we Wrocawiu

dr n. biol. Magdalena Strus

- Katedra Mikrobiologii CM UJ w Krakowie

lek. med. Artur Drzewiecki

- Katedra Mikrobiologii CM UJ w Krakowie

dr n. biol. Monika Brzychcy-Woch

- Katedra Mikrobiologii CM UJ w Krakowie

Streszczenie

Tekst zawiera opracowane przez specjaln grup robocz i zatwierdzone przez Polskie Towarzystwo Ginekologw oraz Polskie Towarzystwo Neonatologiczne zalecenia dotyczce wykrywania nosicielstwa paciorkowcw grupy B (GBS) u kobiet w ciy i zapobiegania zakaeniom u noworodkw spowodowanym przez ten drobnoustrj; a take wstpne zalecenia dotyczce postpowania w przypadku wystpienia zakaenia spowodowanego przez Streptococcus pyogenes u poonic.

Summary

The text contains recommendations of the working group approved by the Polish Society of Gynaecology and Polish Neonatal Society for the detection of Group B streptococcus (GBS) carriage in pregnant women and for prevention of neonatal infections caused by this pathogen. It also discusses preliminary recommendations related to management of perinatal infections in mothers caused by Streptococcus pyogenes.

Sowa kluczowe/Keywords

paciorkowce grupy B, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes, zakaenia u noworodkw, kolonizacja

Group B streptococci, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes, neonatal infections, colonisation

Streptococcus agalactiae to gatunek paciorkowcw β-hemolizujcych zaliczany do grupy serologicznej B (GBS – Group B Streptococcus). Jako tzw. bakteria komensalna moe kolonizowa dolny odcinek przewodu pokarmowego, odbyt i rodowisko pochwy. Dane epidemiologiczne podaj, e obecno GBS stwierdza si u 10–30% zdrowych kobiet, ktre przewanie nie manifestuj adnych objaww stanu zapalnego.

Grup szczeglnie naraon na zakaenia spowodowane przez S. agalactiae s kobiety ciarne, poniewa okres ciy stwarza warunki sprzyjajce szybkiemu namnaaniu si GBS w rodowisku pochwy. Liczbowy przyrost populacji GBS w pochwie moe sta si powanym zagroeniem nie tylko dla skolonizowanej kobiety, ale przede wszystkim dla nowo narodzonego dziecka. U tych matek moe dochodzi do przedwczesnego pknicia bon podowych, gorczki rdporodowej, zakaenia drg moczowych, przedwczesnego porodu, zakaenia jamy owodni, poporodowego zapalenia jamy macicy i poporodowego zakaenia rany, a nawet sepsy.

Uwaa si, e GBS kolonizuje jam ustn, a nastpnie drogi oddechowe i przewd pokarmowy noworodka w nastpstwie transmisji wertykalnej w czasie porodu od matki z jej mikroflory pochwy, kanau szyjki macicy, skry, liny, a nawet ze rodowiska zewntrznego. Ryzyko transmisji drobnoustroju na noworodka wynosi 70%. Czsto zachorowa wynosi 2–4 na 1000 ywo urodzonych dzieci. U noworodkw paciorkowiec ten moe by gwn przyczyn tzw. wczesnego pojawienia si zakaenia w pierwszym tygodniu ycia, najczciej pod postaci rnych chorb ukadu oddechowego, zapalenia puc, a nawet posocznicy. Zakaenia o pnym pocztku, tj. rozwijajce si midzy 7 a 90 dniem ycia, nie s specyficzne i przebiegaj w postaci gorczki, osabienia, chorb ukadu oddechowego, zapalenia opon mzgowych i sepsy.

Zanim wprowadzono rutynowe badania przesiewowe w kierunku kolonizacji paciorkowcami grupy B, czyli przed 1990 rokiem, w USA co roku odnotowywano 7600 przypadkw zakae noworodkw, z czego 310 koczyo si zgonem. Dziki wprowadzeniu zalecenia wykrywania GBS u kobiet w ciy, poprawie jakoci rutynowej diagnostyki mikrobiologicznej, a take stosowaniu antybiotykowej profilaktyki okooporodowej udao si zmniejszy umieralno noworodkw z 15–25% w latach 80. do 4–6% w latach 90.

W Europie kolonizacja kobiet w ciy paciorkowcem grupy B wynosi: 6,6% w Grecji, 7% w Hiszpanii, do 16% w Niemczech. Czsto zakae paciorkowcami grupy B wrd noworodkw (na 1000 ywych urodze) wynosi 0,2–0,3 w Niemczech, 0,76 w Finlandii, 4,5 we Francji, 5,4 w Austrii, 0,4–1,42 w Wielkiej Brytanii, 0,54 w Norwegii, a w Hiszpanii 0,4–9. Na podstawie danych epidemiologicznych zebranych z kilku orodkw na terenie Polski obserwuje si rwnie wyrany wzrost liczby kobiet skolonizowanych GBS, a take odnotowuje si wzrost liczby noworodkw z obecn kolonizacj paciorkowcem grupy B.

W oparciu o badania przeprowadzone w Klinice Poonictwa i Ginekologii Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie w latach 2001–2002 w grupie 1678 ciarnych stwierdzono obecno paciorkowcw grupy B u 331 kobiet, co stanowio 19,7%, za w grupie 203 noworodkw, urodzonych przez pacjentki z potwierdzon kolonizacj GBS, dodatnie posiewy w kierunku Streptococcus agalactiae wykazano u 70 noworodkw, co stanowio a 34,5%. Jak podaj autorzy opracowania, u jednego z dzieci wystpia wczesna sepsa noworodkowa.

Badania przeprowadzone na terenie wojewdztwa maopolskiego na grupie 340 ciarnych w latach 2004–2005 wykazay, i 61 z nich byo skolonizowanych przez S. agalactiae, co stanowio okoo 18%, za wrd 362 noworodkw urodzonych przez t grup kobiet wynik dodatni w kierunku obecnoci GBS stwierdzono u 31 dzieci, co stanowio okoo 9,5%, z czego 7 noworodkw manifestowao rne objawy stanu zapalnego, a u 2 z nich stwierdzono zakaenie uoglnione ze skutkiem miertelnym.

Wyniki uzyskane w obu wymienionych orodkach mog by miarodajne i porwnywalne ze wzgldu na stosowanie identycznych technik (zalecanych przez CDC), ktre dotyczyy zarwno pobierania materiaw do bada mikrobiologicznych, jak i hodowli oraz identyfikacji paciorkowcw grupy B.

Nieco odmienne dane, dotyczce kolonizacji paciorkowcami grupy B wrd kobiet ciarnych, podaje Katedra i Klinika Poonictwa i Ginekologii lskiej Akademii Medycznej w Katowicach-Ligocie. Na podstawie wynikw prac tego orodka wykazano kolonizacj paciorkowcami grupy B jedynie u 23 kobiet na 701 wczonych do badania, co stanowio zaledwie 3,3%. Taka rozbieno wynikw moe by skutkiem nieco innych zasad pobierania materiaw od pacjentek oraz odmiennych procedur mikrobiologicznych.

Tak wysoka czsto kolonizacji kobiet ciarnych i noworodkw budzi szczeglny niepokj. Wskazuje to na konieczno wprowadzenia w Polsce zalecenia dotyczcego badania nosicielstwa paciorkowcw grupy B u kobiet ciarnych na terenie caego kraju, z zastosowaniem ujednoliconych metod, dotyczcych zarwno pobierania materiaw, jak i sposobu ich posiewu oraz identyfikacji mikrobiologicznej.

W 1996 roku Orodek Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC – Centres for Disease Control and Prevention) w Atlancie w Stanach Zjednoczonych zarekomendowa strategi dziaania, dotyczc postpowania profilaktycznego u ciarnych kobiet w celu uniknicia zakaenia noworodkw przez GBS. Zalecenia te stanowi podstaw do poniszego tekstu zalece polskich, przygotowanych wsplnie przez grup robocz zoon z mikrobiologw z Katedry Mikrobiologii UJ CM w Krakowie i ginekologw z Polskiego Towarzystwa Ginekologiczno-Pooniczego.

Zalecenia szczegowe

A. Pobieranie materiaw do bada mikrobiologicznych

Wszystkie kobiety w ciy powinny by poddane przesiewowym badaniom mikrobiologicznym w kierunku obecnoci GBS midzy 35 a 37 tygodniem ciy. W tym celu naley pobra wymazy z przedsionka pochwy oraz z odbytnicy (po pokonaniu oporu zwieracza odbytu), wykorzystujc dwie jaowe wymazwki. W celu pobrania materiau z pochwy nie jest konieczne stosowanie jednorazowego wziernika.

Wymazwki z pobranym materiaem umieszcza si osobno w podou transportowym Amiesa (namnaajco-rnicujcym dla GBS) i jak najszybciej dostarcza si je do pracowni mikrobiologicznej (podoe transportowe zapewnia utrzymanie ywotnoci GBS do 4 dni w temperaturze pokojowej lub w chodzie).

B. Prowadzenie diagnostyki mikrobiologicznej

1. Wykonanie posiewu w kierunku GBS

  • Wymazwki naley wyj z podoa transportowego, a nastpnie przenie do wybirczego podoa bulionowego Todda i Hewitta z dodatkiem gentamycyny (8 µg/ml) i kwasu nalidyksowego (15 µg/ml).
  • Posiane wybircze podoe inkubuje si przez 18–24 godzin w temperaturze 35–37C w atmosferze powietrza lub w atmosferze wzbogaconej 5% CO2.
  • Po inkubacji niewielk ilo hodowli na pynnym podou wybirczym naley przenie wymazwk na wzbogacone podoe stae (np. Columbia Blood Agar lub Blood Agar Base ) z 5% odwknion krwi barani. Po naoeniu, materia naley rozsia metod redukcyjn za pomoc ezy (posiew po wieloboku). Posiane pytki inkubuje si przez 18–24 godzin w temperaturze 35–37C w atmosferze powietrza lub w atmosferze wzbogaconej 5% CO2.
  • 2. Wstpna identyfikacja

    

  • Po uzyskaniu wzrostu kolonii, ocenia si te, ktre wykazuj morfologiczne cechy GBS, tj. wsk stref β-hemolizy. Poniewa strefa hemolizy czasami bywa trudna do zauwaenia, naley uwzgldnia take typowe kolonie paciorkowcw, w ktrych ona nie wystpia. Jeeli 18–24-godzinna inkubacja nie wykazuje obecnoci GBS, prbk naley inkubowa ponownie i ocenia wzrost po 48 godzinach.
  • Z typowych lub prawdopodobnych kolonii wykonuje si preparat barwiony metod Grama, poszukujc pod mikroskopem ziarenkowcw Gram(+).
  • W przypadkach obecnoci w hodowli kolonii otoczonych bardzo sab lub nietypow stref hemolizy typu β lub bez hemolizy, ale wykazujcych pod mikroskopem morfologi ziarenkowcw Gram(+), naley przeprowadzi rnicowanie z enterokokami. W tym celu kolonie bakteryjne wykazujce nietypowe cechy GBS przesiewa si na podoe ze skrobi wedug Islama z dodatkiem inaktywowanej surowicy koskiej oraz na podoe z ci i eskulin (Bile Esculin) lub z ci, eskulin i azydkiem sodu (Bile Esculin Azide) do izolacji i wstpnej identyfikacji paciorkowcw grupy D (enterokokw). Pytki z podoem ze skrobi i surowic inkubuje si przez 18–24 godzin w 37C w warunkach beztlenowych, za pytki z podoem z ci i eskulin inkubuje si przez 18–24 godzin w cieplarce w 37C w warunkach tlenowych. Kolonie S. agalactiae wytwarzaj to-pomaraczowy barwnik na podou wedug Islama, natomiast na podou z ci i eskulin nie wytwarzaj czarnego barwnika lub nie wyrastaj wcale.
  • W wtpliwych przypadkach badany szczep mona dodatkowo podda testowi CAMP, ktry polega na posianiu przez rodek pytki z agarem wzbogaconym krwi szczepu Staphylococcus aureus ATCC 25923, za prostopadle do niego badanego szczepu paciorkowca i inkubacji przez 18–24 godzin w cieplarce w 37C. W przypadku powstania charakterystycznej trjktnej strefy β-hemolizy mona zidentyfikowa wstpnie taki szczep jako Streptococcus agalactiae.
  • 3. Szczegowa identyfikacja Streptococcus agalactiae

    3.1. Metody fenotypowe

  • Potwierdzenie przynalenoci wyizolowanych paciorkowcw do grupy serologicznej B przeprowadza si za pomoc lateksowego testu aglutynacyjnego do oznaczania grup serologicznych paciorkowcw, stosujc metodyk wskazan przez producenta.
  • W wtpliwych przypadkach naley przeprowadzi identyfikacj gatunkow wyizolowanego szczepu za pomoc komercyjnych, biochemicznych zestaww identyfikacyjnych dla paciorkowcw lub metody PCR (jeli laboratorium nie dysponuje moliwociami wykonania takich bada, powinno przekaza szczep do jednostki mogcej je przeprowadzi).
  • 3.2. Metoda genotypowa PCR

    Metod PCR (acuchowa reakcja polimerazy) z uyciem gatunkowo specyficznych starterw Sag59 i Sag190 wykonuje si w laboratoriach referencyjnych w opisany poniej sposb.

    Wyposaenie i sprzt:

    - termocykler MJ Research PTC-200;

    - zestaw pipet automatycznych o zakresie objtoci pipetowania 0,5–1000 µl;

    - statyw na probwki do PCR chodzony lodem;

    - jaowe probwki plastikowe typu Eppendorf o pojemnoci 0,5 ml oraz jaowe probwki do PCR o objtoci 0,2 ml;

    - komora z przepywem laminarnym;

    - lodwka.

    Odczynniki:

    - jaowa woda bidestylowana przygotowywana w jednorazowych porcjach po 1 ml;

    - bufor do polimerazy stony 10 o skadzie: 100 mM Tris HCl, pH 8,8; 500 mM KCl; 1,0% TritonX-100, 20 mM;

    - mieszanka czterech deoksyrybonukleotydw (dNTP) o steniu 200 μM kady;

    - sekwencje starterw – sekwencja (5`–3`):

    Sag59 TTT CAC CAG CTG TAT TAG AAG TA

    Sag190 GTT CCC TGA ACA TTA TCT TTG AT

    - gotowe startery przechowuje si w postaci stonej 100 μM – roztwr wykorzystywany w reakcji to 10 pmoli;

    - chlorek magnezu (MgCl2) o steniu 50 mM;

    - termostabilna polimeraza Pwo (Delta2) o steniu 2U/μl;

    - matryca wyizolowanego DNA otrzymana przy uyciu mikrokolumienek do izolacji bakteryjnego DNA lub metod termiczn przez gotowanie;

    - wszystkie odczynniki przechowuje si w temperaturze –20C i rozmraa tu przed ich uyciem.

    Opis postpowania

  • Wszystkie czynnoci zwizane z przygotowaniem mieszaniny reakcyjnej PCR powinny by wykonywane pod nawiewem laminarnym.
  • Mieszanin PCR przygotowuje si na lodzie, w celu uniknicia otrzymania niespecyficznych produktw amplifikacji DNA.
  • Mieszanin reakcyjn PCR naley przygotowa w objtoci odpowiadajcej liczbie badanych prbek. Objto mieszaniny przewidziana na 1 prbk wynosi 25 µl.
  • 

  • Mieszanin wykonuje si wedug poniszego przepisu, dodajc odczynniki w przedstawionej kolejnoci. Matryc DNA dodaje si na kocu, indywidualnie do kadej prbki:

    MIX 1 [µl]

    1. Woda 11,25

    2. Bufor do polimerazy (10) 2,5

    3. dNTP 2,5

    4. Sag59 2,5

    5. Sag190 2,5

    6. MgCl2 1,5

    7. Polimeraza 2U/µl 0,25

    8. Matryca DNA 2,0

  • Przygotowan mieszanin reakcyjn umieszcza si w termocyklerze uprzednio podgrzanym do temperatury 95C.
  • Ustawia si amplifikacj zgodnie z poniszym programem:

    94C – 3 min

    95C – 1 s 40

    55C – 30 s

    72C – 2 min

    72C – 5 min

  • Po zakoczonej reakcji amplifikacji nakada si prbki na el agarozowy w objtoci 10 μl w celu uwidocznienia produktu reakcji PCR.
  • Wynik badania metod PCR uznaje si za wiarygodny, jeli na elu agarozowym uzyskuje si prek o masie 153 pz oraz jeli prbka kontrolna w postaci jaowej wody daje wynik negatywny (brak prka), a prbka kontrolna w postaci DNA wyizolowanego ze szczepu wzorcowego S. agalactiae 2134 DSMZ daje wynik pozytywny (obecny prek o masie 153 pz).

    4. Badanie opornoci na antybiotyki ze szczeglnym uwzgldnieniem mechanizmu MLSB

    Laboratorium mikrobiologiczne jest zobowizane wykona oznaczenie u wyizolowanego szczepu S. agalactiae wraliwoci na erytromycyn i klindamycyn wraz z identyfikacj fenotypu MLSB, a take oznaczenie wraliwoci na penicylin (krek 10 IU) lub ampicylin (krek 10 μg). Wykonanie oznaczenia wraliwoci na penicylin lub ampicylin moe zosta pominite, jeli laboratorium prowadzi waciw kontrol jakoci w zakresie identyfikacji szczepw. W takiej sytuacji na wyniku badania naley umieci komentarz o tym, e szczep jest wraliwy na penicylin.

    Do tej pory nikomu jeszcze nie udao si wykry szczepw Streptococcus agalactiae, ktre byyby oporne na penicylin. Stwierdzenie opornoci lub obnionej wraliwoci na penicylin wskazuje z bardzo duym prawdopodobiestwem na bdy w identyfikacji szczepu bd w wykonaniu badania lekowraliwoci (po wykonaniu kontroli wewntrznej i niestwierdzeniu bdw naley skonsultowa wynik w orodku referencyjnym).

    Natomiast coraz czciej wykazuje si oporno tych paciorkowcw na makrolidy, linkozamidy i streptograminy B w wyniku nabycia przez nie mechanizmu opornoci MLSB typu konstytutywnego lub typu indukcyjnego. Uh i wsp. wykazali znaczny wzrost czstoci izolacji szczepw GBS opornych na erytromycyn (z 0% w latach 1990–1995 do 41% w 2002 roku) oraz klindamycyn (z 0% w latach 1990–1993 do 48% w 2002 roku). Zatem dla Streptococcus agalactiae naley oznaczy oba typy opornoci MLSB.

    Aby wykry mechanizm opornoci MLSB naley posugiwa si metod dyfuzyjno-krkow, stosujc podoe Muellera i Hintona z dodatkiem 5% krwi baraniej. Po posianiu pytki z podoem hodowl badanego szczepu GBS, doprowadzon do gstoci 0,5 wedug skali McFarlanda, umieszcza si w odlegoci 2 cm od siebie 2 krki: nasycony klindamycyn (2 µg) i nasycony erytromycyn (15 µg). Pytki inkubuje si w temperaturze 37C w warunkach tlenowych przez 24 godziny. Nastpnie mierzy si strefy zahamowania wzrostu (w mm), a interpretacj wyniku przeprowadza si zgodnie z wytycznymi National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) dotyczcymi szczepw Streptococcus innych ni S. pneumoniae.

    W przypadku opornoci MLSB typu konstytutywnego badany szczep GBS wykazuje oporno lub redni wraliwo na klindamycyn (2 µg) – rednica strefy zahamowania wzrostu wynosi ≤ 21 mm, oraz oporno lub redni wraliwo na erytromycyn (15 µg) – rednica strefy zahamowania wzrostu wynosi ≤ 23 mm.

    W przypadku opornoci MLSB typu indukcyjnego badany szczep GBS wykazuje oporno lub redni wraliwo na erytromycyn (15 µg) oraz wraliwo na klindamycyn (2 µg), przy czym musi powstawa charakterystyczna, cita strefa zahamowania wzrostu wok krka z klindamycyn (ryc. 1).

    Po stwierdzeniu obecnoci fenotypu MLSB laboratorium umieszcza na wyniku informacj o jego obecnoci bez wyszczeglniania podtypu (indukcyjny lub konstytutywny) wraz z odpowiednim objanieniem, np. MLSB – wykluczone stosowanie makrolidw (erytromycyna) i linkozamidw (klindamycyna). Rwnoczenie, przy erytromycynie i klindamycynie naley zmieni wynik oznaczenia na „oporny”, albo nie podawa wynikw oznaczenia wraliwoci dla tych lekw.

    W rzadkich przypadkach mona wykry fenotyp opornoci inny ni MLSB – oporno/redni wraliwo na erytromycyn albo klindamycyn (na jeden z tych antybiotykw przy zachowanej penej wraliwoci na drugi). W takiej sytuacji pracownia podaje wynik jak dla typowego oznaczenia lekoopornoci.

    Nie ma potrzeby wykonywania oznaczenia wraliwoci na inne antybiotyki ni wymienione. Paciorkowce s powszechnie wraliwe na wankomycyn i teikoplanin, a stosowanie innych lekw (np. lewofloksacyna, moksyfloksacyna, linezolid, tygecyklina) nie dotyczy profilaktyki okooporodowej i wymaga przy zakaeniach S. agalactiae wczeniejszej konsultacji mikrobiologa klinicznego.

    Laboratorium moe uy innych metod oznaczenia lekowraliwoci ni metoda krkowo-dyfuzyjna (metody zautomatyzowane, Etesty itp.), o ile gwarantuj one wykrycie u paciorkowca obu podtypw mechanizmu MLSB. Stosowanie metod biologii molekularnej (np. wykrywanie genw erm odpowiedzialnych za mechanizm MLSB) nie jest konieczne, a ich prowadzenie nie zwalnia od wykonania oznaczenia metodami fenotypowymi, poniewa stanowi one tylko pomoc przy trudnociach interpretacyjnych.

    C. Okooporodowa profilaktyka antybiotykowa.

    W przypadku stwierdzenia nosicielstwa S. agalactiae ginekolog prowadzcy ci wpisuje do karty ciy informacj o tym (wraz z wynikiem oznaczenia lekowraliwoci) oraz proponowan profilaktyk okooporodow (zgodnie z przedstawionymi dalej zasadami wyboru antybiotyku oraz ryc. 2). Zobowizany jest take do zaproponowania profilaktyki w nastpujcych sytuacjach:

    - wynik badania mikrobiologicznego jest ujemny, ale w wywiadzie pacjentka podaje wystpienie zakaenia okooporodowego S. agalactiae u ktrego z poprzednich dzieci;

    - wynik badania mikrobiologicznego jest ujemny, ale wczeniej w obecnej ciy stwierdzono obecno S. agalactiae w moczu.

    Prby eradykacji nosicielstwa podczas ciy wi si z szybkim jego nawrotem po odstawieniu leku, dlatego te nie wolno podejmowa prb jego eradykacji antybiotykami i odstpowa od profilaktyki okooporodowej.

    Przy porodzie profilaktyk S. agalactiae naley wdroy u kobiet, u ktrych:

    - w 35–37 tygodniu wykryto obecno S. agalactiae – mona stosowa antybiotyk zalecony przez ginekologa prowadzcego ci lub dokona wasnego wyboru zgodnie z zasadami podanymi w pracy oraz rycinie 2;

    - istniej inne wskazania do planowego zastosowania profilaktyki pomimo ujemnego wyniku badania mikrobiologicznego;

    - pord rozpocz si przed wykonaniem planowych bada na nosicielstwo S. agalactiae (35–37 tydz.);

    - nieznane s wyniki bada nosicielstwa, ale ktre zgosiy si do szpitala po ≥ 18 godzinach od pknicia bon podowych;

    - nieznane s wyniki bada nosicielstwa, ale ich temperatura ciaa wynosi ≥ 38C.

    Profilaktyk naley rozpocz niezwocznie po przyjciu do szpitala (lub innej jednostki), poniewa wczesne dziaania poprawi skuteczno ochrony dziecka przed zakaeniem. Rekomendowanym lekiem jest penicylina G podawana doylnie w pierwszej dawce wynoszcej 5 mln jednostek, a nastpnie 2,5 mln jednostek co 4 godziny a do porodu. Dopuszczalne jest zastpienie jej ampicylin w pierwszej dawce doylnej 2 g i potem 1 g co 4 godziny doylnie a do porodu.

    Jeli pacjentka zgasza uczulenie na penicylin, to w przypadku szczepu bez fenotypu MLSB naley zastosowa doylnie erytromycyn w dawce 500 mg co 6 godzin, albo klindamycyn w dawce doylnej 900 mg co 8 godzin a do porodu. W przypadku szczepu z fenotypem MLSB zaleca si doylne stosowanie wankomycyny 1 g co 12 godzin a do porodu. Natomiast, jeli pacjentka zgasza uczulenie na penicylin, ale moe przyjmowa cefalosporyny (na podstawie dokumentacji medycznej) zamiast klindamycyny, erytromycyny lub wankomycyny, naley poda cefazolin w pocztkowej dawce doylnej 2 g i potem 1 g co 8 godzin a do porodu.

    W sytuacji, gdy nieznana jest informacja o obecnoci fenotypu MLSB (nie wykonano bada mikrobiologicznych, pomimo ujemnych wynikw trzeba wdroy profilaktyk itp.), naley postpowa tak, jakby ten fenotyp by obecny.

    Jeli paciorkowiec jest oporny/rednio wraliwy na erytromycyn albo klindamycyn (na jeden antybiotyk przy penej wraliwoci na drugi) bez obecnoci fenotypu MLSB, dopuszcza si podanie antybiotyku, na ktry bakteria jest w peni wraliwa. Jednak bezpieczniejszym rozwizaniem jest traktowanie szczepu, jakby dysponowa fenotypem MLSB.

    Teikoplanina jest aktywniejsza mikrobiologicznie od wankomycyny wobec paciorkowcw, ale brakuje bada klinicznych nad jej skutecznoci w profilaktyce okooporodowej, dlatego w tym przypadku naley ostronie uywa ten antybiotyk. Nie naley stosowa innych β-laktamw ni penicylina, ampicylina i cefazolina.

    D. Postpowanie z noworodkiem

    Dzieci matek, u ktrych zastosowano okooporodow profilaktyk antybiotykow w kierunku GBS, powinny by zawsze poddane obserwacji przez co najmniej 24 godziny. Noworodki, u ktrych pojawi si oznaki zakaenia, powinny zosta poddane penej diagnostyce w kierunku zakaenia GBS (materia mikrobiologiczny pobiera si z ppka i ucha) i leczone empirycznie, np. ampicylin. Poniej przedstawiono szczegowe zalecenia dotyczce postpowania w zalenoci od dojrzaoci noworodka, objaww klinicznych itp.

    Noworodki o dojrzaoci powyej 34 tygodnia ciy, bez objaww klinicznych zakaenia, ktrych matki otrzymay profilaktyk okooporodow na minimum 4 godziny przed urodzeniem dziecka.

    Naley prowadzi jedynie obserwacj dziecka na oddziale przez 24–48 godzin, bez wykonywania bada dodatkowych, majcych na celu wykluczenie zakaenia GBS. Jeeli w tym okresie nie bdzie objaww, to naley dziecko wypisa do domu1.

    Noworodki o dojrzaoci powyej 34 tygodnia ciy, bez objaww klinicznych zakaenia, ktrych matki otrzymay profilaktyk okooporodow w okresie krtszym ni 4 godziny przed urodzeniem dziecka.

    Jeeli nie wystpuj objawy kliniczne infekcji, to naley prowadzi obserwacj dziecka przez 24–48 godzin oraz zaleca si (nie jest to obligatoryjne) wykonanie badania stenia CRP w surowicy krwi: 2–3 co 12 godzin. Mona te przeprowadzi rutynowe badanie morfologii krwi, badania mikrobiologiczne krwi nie jest konieczne. Jeeli wyniki bada s prawidowe i brak objaww klinicznych, mona dziecko wypisa do domu.

    Jeeli w czasie obserwacji wystpi objawy kliniczne infekcji to naley:

    - wykona badanie mikrobiologiczne krwi;

    - rozpocz antybiotykoterapi empiryczn – lek z grupy penicylin (np. ampicylina) w skojarzeniu z aminoglikozydem – ktr naley kontynuowa i ewentualnie modyfikowa w zalenoci od stanu klinicznego noworodka i wynikw bada.

    Noworodki o dojrzaoci poniej 35 tygodnia ciy, niezalenie od zastosowania profilaktyki rdporodowej u matki.

    Jeeli nie wystpuj objawy kliniczne infekcji, to naley prowadzi obserwacj dziecka przez 24–48 godzin oraz zalecane jest wykonanie badania stenia CRP w surowicy krwi: 2–3 co 12 godzin. Mona te przeprowadzi rutynowe badanie morfologii krwi. Jeeli wystpuj objawy niewydolnoci oddechowej (zesp zaburze oddechowych – ZZO) to naley wykona badanie mikrobiologiczne krwi oraz rozpocz antybiotykoterapi empiryczn lekiem z grupy penicylin (np. ampicylina).

    Wszystkie noworodki urodzone przez matki, u ktrych rozpoznano chorioamnionitis2 oraz przedwczesne pknicie bon podowych i kolonizacj GBS, lub samo przedwczesne pknicie bon podowych, niezalenie od wystpowania objaww klinicznych zakaenia wymagaj:

    - wykonania penego zestawu bada w celu potwierdzenia lub wykluczenia sepsy oraz zakaenia orodkowego ukadu nerwowego (meningitis);

    - rozpoczcia antybiotykoterapii empirycznej – lek z grupy penicylin (np. ampicylina) w skojarzeniu z aminoglikozydem3.

    E. Uwagi dotyczce Streptococcus pyogenes

    W ostatnich latach obserwuje si u kobiet po porodzie narastajc czsto zakae spowodowanych przez S. pyogenes. Z uwagi na du zjadliwo tej bakterii i powane zagroenie dla ycia kobiet w przypadku zakae inwazyjnych, niezbdne moe okaza si opracowanie szczegowych zalece, dotyczcych profilaktyki i leczenia empirycznego. Obecnie (do czasu powstania zalece) autorzy proponuj posugiwanie si poniszymi wskazaniami.

    Diagnostyka mikrobiologiczna

    Metody fenotypowe:

    - potwierdzenie przynalenoci wyizolowanych paciorkowcw do grupy serologicznej A przeprowadza si za pomoc lateksowego testu aglutynacyjnego do oznaczania grup serologicznych paciorkowcw, stosujc metodyk wskazan przez producenta;

    - przeprowadzenie identyfikacji potwierdzajcej prawidowo identyfikacji wyizolowanego szczepu S. pyogenes za pomoc biochemicznego zestawu API 20Strep (bio Merieux).

    Metody genotypowe

    W laboratoriach referencyjnych potwierdzenie przynalenoci gatunkowej dla S. pyogenes naley przeprowadzi za pomoc metody PCR przy uyciu gatunkowo specyficznych starterw:

    spy1258F: 5-AAAGACCGCCTTAACCACCT-3;

    spy1258R: 5-GGCAAGGTAAACTTCTAAAGCA-3, zgodnie z procedur Liu.

    Wynik badania metod PCR uznaje si za prawidowy, jeli na elu agarozowym uzyskuje si prek odpowiadajcy masie 407 pz. Kontrol negatywn przeprowadza si na jaowej wodzie destylowanej, za kontrol pozytywn stanowi DNA wyizolowane ze szczepu wzorcowego S. pyogenes (np. ATCC 10389).

    Badanie opornoci na antybiotyki ze szczeglnym uwzgldnieniem mechanizmu MLSB

    Po wykryciu podczas diagnostyki w kierunku S. agalactiae obecnoci paciorkowca β-hemolizujcego grupy serologicznej A (i potwierdzeniu identyfikacji gatunkowej jako S. Pyogenes), naley wykona w laboratorium mikrobiologicznym takie samo oznaczenie lekowraliwoci (z identyfikacj fenotypu MLSB) jak dla S. agalactiae. Na wyniku naley umieci informacj o wyizolowanym szczepie i jego lekowraliwoci.

    Postpowanie okooporodowe

    Nie ustalono jeszcze zasady postpowania w przypadku stwierdzenia kolonizacji samym S. pyogenes (bardzo rzadka). Decyzj, czy rozpocznie si ewentualne podawanie antybiotykw (jak dla S. agalactiae), pozostawia si poonikowi. Autorzy ze swej strony zalecaj zastosowanie profilaktyki okooporodowej, takiej jak dla S. agalactiae.

    W przypadku wspistnienia kolonizacji S. agalactiae i S. pyogenes profilaktyka okooporodowa penicylin, cefazolin lub wankomycyn wybrana dla S. agalactiae obejmuje rwnie S. pyogenes. Jeli rozwaane jest podanie klindamycyny lub erytromycyny naley kierowa si wraliwoci obu gatunkw.

    Jeli u kobiety, bez potwierdzonej mikrobiologicznie kolonizacji S. pyogenes, wykonywany jest zabieg cesarskiego cicia, typowa prawidowa okoooperacyjna profilaktyka antybiotykowa wdraana u kadej pacjentki chroni w wystarczajcym stopniu przed ewentualnym zakaeniem S. pyogenes.

    Postpowanie po porodzie

    Obserwacja stanu klinicznego poonicy przez 24–48 godzin umoliwia wykrycie rozwijajcego si zakaenia S. Pyogenes. Jeli u poonicy w tym okresie pojawi si objawy zakaenia, naley pobra krew i wymaz z miejsca zakaenia do badania mikrobiologicznego, a take niezwocznie (kade opnienie znaczco zwiksza ryzyko zgonu) rozpocz antybiotykoterapi empiryczn duymi dawkami penicyliny (24 mln j. iv dziennie w 4 lub 6 dawkach podzielonych, albo we wlewie cigym) w skojarzeniu z klindamycyn (900 mg 3 dziennie). U pacjentek uczulonych na penicylin naley zastosowa wankomycyn (25 mg/kg m.c. w pierwszej dawce we wlewie w tempie 500 mg/godz.; kolejne dawki iv to 15 mg/kg m.c. co 12 godzin) lub teikoplanin (12 mg/kg m.c. co 12 godzin; po podaniu 3 takich dawek 12 mg/kg m.c. co 24 godzin) w skojarzeniu z klindamycyn (900 mg 3 dziennie).

    Dalsze leczenie antybiotykami wymaga kierowania si wynikami bada mikrobiologicznych oraz zaleca si konsultacj mikrobiologa klinicznego, a w razie potrzeby take farmakologa. Ponadto ca sytuacj naley zgosi Zespoowi Kontroli Zakae dziaajcemu w szpitalu. Zesp powinien oceni, czy zakaenie nie ma charakteru epidemicznego.

    Literatura uzupeniajca:

    1. Bay M., Berlanga M., Agut M.: Vaginal microbiota in healthy pregnant women and prenatal screening of group B streptococci (GBS). Int Microbiol 2002 Jun; 5 (2): 87–90.

    2. Boyer K. M., Gadzala C. A., Burd L. I. i wsp.: Selective intrapartum chemoprophylaxis of neonatal group B streptococcal early-onset disease. I Epidemiologyc rationale. J Infect Dis 1983; 148: 795–9.

    3. Brimil N., Barthell E., Heindrichs U., Kuhn M., Ltticken R., Spellerberg B.: Epidemiologia of S. agalactiae colonization in Germany. Int J Med Microbiol, 2006; 296 (1): 39–44.

    4. Chohan L., Hollier L., Bishop K., Kilpatrick C.: Patterns of Antibiotic Resistance Among Group B Streptococcus Isolates: 2001–2004. Inf Dis Obs Gyn 2006; 57492: 4.

    5. Christie R. i wsp.: A note on a lytic phenomenon shown by group B streptococci. Aust J Exp Biol Med Sci 1944, 22: 197–200.

    6. Edwards M. S., Backer C. J. Streptococcus agalactiae (Group B streptococcus). In: Mandell G. L., Bennett J. E., Dolin R. eds. Principles and practice of infections diseases, 5th edn. New York: Churchill Livingstone, 2000; 2156–67.

    7. Fraile M. R., Cabero L., Andreu A., Rao G. G.: Prevention of group B streptococcal neonatal disease. A plea for a European Consensus. Microbiol Infec, 2001; 7 (1): 245–9.

    8. Hager W. D.: Profilaktyka zakae paciorkowcami grupy B. Ginekol dypl 2002; 3: 75–80.

    9. Islam A. K.: Rapid recognition of group-B Streptococci. Lancet 1977; 1(8005): 256–7.

    10. Ke D., Menard C., Picard F. J., Boissinot M., Ouellette M., Roy P. H., Bergeron M. G.: Development of conventional and real-time PCR assays for the rapid detection of group B streptococci. Clin Chem, 2000; 46 (3): 324–31.

    11. Kowalska B., Niemiec K. T., Drejewicz H., Polak K., Kubik P., Elmidaoui A., Gierowska-Bogusz B., Jaczynska R.: Prevalence of group B streptococcal colonization in pregnant women and their newborns based on the results of examination of patients in the Obstetric and Gynecology Department of the National Research Institute of Mother and Child–a pilot study. Ginekol Pol. 2003; 74 (10): 1223–7.

    12. Krohn M. A., Hiller S. L., Baker C. J.: Maternal peripartum complications associated with vaginal Group B streptococci colonization. J Infect Dis 1999; 179: l410–15.

    13. Liu D., Hollingshead S., Swiatlo E. Lawrence M. L., Austin F. W.: Rapid identification of Streptococcus pyogenes with PCR primers from a putative transcription regulator gene. Res Microbiol 2005, 156 (4): 564–7.

    14. Schrag, S., Gorwitz, R., Fultz-Butts K., Schuchat A. (2002): Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC. MMWR 15, 1–22.

    15. Schuchat A.: Neonatal group B streptococcal disease: screening and prevention. N Engl J Med 2000; 20, 343 (3): 209–10.

    16. Schuchat A., Oxtoby M., Cochi S. i wsp. :Population-base risk factors for neonatal group B streptococcal disease: Results of a cohort study in metropolian Atlanta. J Infect Dis. 1990; 162: 672.

    17. Somko Z., Drewis K.: Zakaenia perinatalne. PTMP, 2001,Tom I, 319–24.

    18. Strus M., Pawlik D., Brzychczy-Woch M., Gosiewski T., Rytlewski K., Lauterbach R., Heczko P. B.: Group B streptococcus (GBS) colonization of pregnant women and their children observed on obstetrical and neonatal wards of the University Hospital in Cracow, Poland. JMM (Praca oddana do druku).

    19. Todd E. W., Hewitt L. F.: A new culture medium for the production of antigenic streptococcal haemolisyn. J Pathol Bacteriol, 1932; 35: 973–4.

    20. Tsolia M., Psoma M., Gavrili S. i wsp.: Group B Streptococcus colonization of Greek pregnant women and neonates: prevalence, risk factors and serotypes. Clin Microbiol Infect, 2003; 9: 832–8.

    21. Wessels M. R., Kasper D. L.: Group B Streptococcus. 1996; 195: 1731–5.

    22. Wilk K., Sikora J., Bakon I., Kossowski P., Szymanska-Toczek Z., Szkodny E., Woch S.: Significance of group B streptococcus (GBS) infections in parturient women. Ginekol Pol 2003; 74 (6): 463–7.

    23. Uh Y., Kim H. Y., Jang I. H., Hwang G. Y., Yoon K. J.: Correlation of Serotypes and Genotypes of Macrolide-Resistant Streptococcus agalactiae, Yonsei Med J 2005; 46 (4): 480–3.