www.zakazenia.org.pl

  

 
5/2014 

 

 

 

 

 
 

 

 
 
 
Czy czyta Pan/Pani najnowszy numer Zakae?
Poka wyniki
 

 

suplement jabłkowski  

 

 
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
 

 

 
 
 
 
1/2004


Profilaktyka zakae szpitalnych u noworodkw 




Profilaktyka zakae szpitalnych u noworodkw 
Prevention and control of nosocomial 
infections in neonates 
Streszczenie 
Zakaenia szpitalne s wan przyczyn zachorowalnoci i miertelnoci noworodkw. Wraz z popraw wskanika przeywalnoci noworodkw urodzonych przedwczenie ronie liczba pacjentw naraonych na wystpienie zakae szpitalnych. Profilaktyka zakae odgrywa w tej sytuacji bardzo wan rol i powinna obejmowa zapobieganie zarwno nowym zakaeniom, jak i rozprzestrzenianiu wieloopornych drobnoustrojw patogennych. Ponisza praca przedstawia zalecenia dotyczce profilaktyki zakae w oddziaach noworodkowych: mycia rk, ograniczania stosowania i skae cewnikw naczyniowych, zapobiegania zapaleniom puc, szczeglnie u pacjentw wymagajcych mechanicznej wentylacji, nadzoru epidemiologicznego i racjonalnej antybiotykoterapii. 
Summary 
Nosocomial infections are a frequent and significant cause of neonatal morbidity and mortality. The number of patients at risk of late-onset infections is increasing because of improved survival of premature neonates and their need for invasive monitoring and treatment. Infection control is therefore becoming increasingly important and should be directed both against the development of specific infections and against the spread of antibiotic – resistant pathogens. Preventive strategies described in this paper comprise: handwashing, minimizing of intravenous catheters use and contamination, prophylaxis of nosocomial pneumonia, especially in patients requiring mechanical ventilation, epidemiological surveillance and prudent use of antibiotic agents.
Sowa kluczowe/Key words 
zakaenia szpitalne profilaktyka zakae noworodek
nosocomial infection infection control neonate

Zakaenia szpitalne s przyczyn wysokiej zachorowalnoci i miertelnoci pacjentw leczonych w noworodkowych oddziaach intensywnej terapii, wyduaj cakowity okres hospitalizacji oraz zwikszaj jej koszty [1]. Znaczny postp, jaki dokona si w ostatnich latach w perinatologii, spowodowa, e przeywa coraz wyszy odsetek noworodkw z bardzo ma (< 1500 g) urodzeniow mas ciaa (VLBW – Very Low Birthweight). Jest to populacja szczeglnie naraona na wystpienie zakae szpitalnych zarwno przez niedojrzao naturalnych mechanizmw odpornociowych, jak i mnogo oraz inwazyjno stosowanych procedur diagnostycznych i leczniczych.
Zakaenie szpitalne to – wedug definicji – zakaenie, ktre powstaje w czasie pobytu chorego w szpitalu. W przypadku noworodkw za zakaenie szpitalne uwaa si rwnie zakaenie rozwijajce si u noworodka urodzonego przez matk, ktra w momencie przyjcia do szpitala nie bya zakaona, a po 48–72 godzinach rodzi zakaonego noworodka oraz zakaenie noworodka, ktrego objawy kliniczne pojawiaj si powyej 48 godziny ycia [2]. Do zakaenia noworodka szczepami szpitalnymi, ktrymi zosta skolonizowany w trakcie pobytu, moe dochodzi w domu, po wypisie ze szpitala.

Epidemiologia

Zakaenia szpitalne wystpuj u 1,4% ogu noworodkw. Ich czsto znacznie wzrasta u noworodkw leczonych w oddziaach intensywnej terapii: 17–25% i jest odwrotnie proporcjonalna do wieku ciowego i urodzeniowej masy ciaa – u noworodkw z urodzeniow mas ciaa poniej 1500 g wynosi 5–32%, u noworodkw z mas ciaa < 1000 g do 40%, a urodzonych < 25 tygodnia ciy nawet do 46% [3]. Lokalizacja zakaenia zaley od stopnia dojrzaoci oraz stanu pacjenta (tab. 1). U noworodkw nie wymagajcych leczenia w oddziaach patologii najczciej wystpuj zakaenia skry, bony luzowej jamy ustnej, spojwek i ppka. Natomiast u noworodkw leczonych w oddziaach intensywnej terapii najczciej wystpuj zakaenia krwiopochodne, na drugim miejscu znajduj si zapalenia puc, skry, jelit, ran pooperacyjnych [4].
Zakaenia szpitalne obarczone s wysok miertelnoci, zwaszcza jeli czynnikiem etiologicznym s bakterie Gram(–) i grzyby [5]. miertelno spowodowana zakaeniem wynosi 17% [6] i wzrasta proporcjonalnie do czasu trwania hospitalizacji. Szacuje si, e zakaenia s przyczyn 4% zgonw w cigu trzech pierwszych dni ycia i 45% zgonw po dwch tygodniach [5].
Pierwszy epizod krwiopochodnych zakae szpitalnych wystpuje najczciej w drugim–trzecim tygodniu ycia noworodka [7], kiedy system odpornociowy jest najmniej dojrzay, a czsto stosowania inwazyjnych procedur najwysza. Okoo 1/4 noworodkw z zakaeniem szpitalnym choruje przynajmniej dwukrotnie [8].
Czynniki ryzyka zakae 
szpitalnych

Podatno przedwczenie urodzonych noworodkw na zakaenia nasilaj niedobory odpornoci zarwno swoistej, jak i nieswoistej: podwyszone pH i zwikszona przepuszczalno bariery skrnej, otwarte wrota zakaenia przez kikut ppowiny, obniona perystaltyka przewodu pokarmowego, podwyszone pH treci odka, niedobr immunoglobulin i skadowych dopeniacza, osabiona chemotaksja i obnione rezerwy szpikowe granulocytw, przewaga limfocytw supresorowych. 
Najistotniejsze czynniki ryzyka zakae szpitalnych stanowi, oprcz wieku ciowego i urodzeniowej masy ciaa [5], stosowanie linii centralnych, dugotrwae ywienie parenteralne, podawanie doylne emulsji tuszczowych [9] i antagonistw receptora histaminowego H2, dugotrwaa mechaniczna wentylacja [5, 7] oraz okres pobytu w oddziale intensywnej terapii noworodka powyej dwch tygodni [10]. Rwnie nadmierna liczba pacjentw przypadajcych na 1 m2 powierzchni oddziau i na pielgniark zwiksza ryzyko zakae [11]. Ponadto, problemy personalne: niedostateczna liczba pielgniarek, niedowiadczony personel, zbyt dua liczba przepracowanych godzin wpywaj niekorzystnie na czsto wystpowania zakae szpitalnych [11] (tab. 2).
Badania Kawagoe i wsp. [11] wykazay, e do najwaniejszych czynnikw ryzyka rozwoju zakaenia szpitalnego naley zaliczy: przedwczesne odpynicie wd podowych (wskanik ryzyka OR – 1,51), choroby matki (OR – 1,57), wentylacj mechaniczn (OR – 2,43), zaoenie centralnej linii ylnej (OR – 1,7) oraz cakowite ywienie parenteralne (OR – 4,04). W wieloorodkowych badaniach Stoll i wsp. w szpitalach USA, do czynnikw ryzyka zakae szpitalnych naleay, oprcz wczeniactwa i maej urodzeniowej masy ciaa, intubacja (OR – 1,52), zesp zaburze oddychania (OR – 2,08), przewleka choroba pucna (OR – 2,2), drony przewd ttniczy (OR – 2,03), nasilone krwawienie rdczaszkowe (OR – 1,27) i martwicze zapalenie jelit (OR – 4,58). Ryzyko wystpienia pnej postaci posocznicy byo odwrotnie proporcjonalne do czasu ywienia parenteralnego, czasu sztucznej wentylacji i pobytu w szpitalu [8].
Noworodki po urodzeniu nie maj flory endogennej i ulegaj kolonizacji drobnoustrojami, z ktrymi maj styczno. Zdrowe, karmione piersi noworodki ulegaj kolonizacji przez paeczki kwasu mlekowego, paeczk okrnicy w obrbie przewodu pokarmowego oraz drobnoustroje obecne na skrze i bonach luzowych matki. Noworodki przyjmowane do oddziaw patologii ulegaj kolonizacji przez drobnoustroje bytujce w rodowisku, a wic wyselekcjonowan, wielooporn flor szpitaln, w tym gronkowce koagulazoujemne (CONS – ang. coagulasonegative staphylococci) wytwarzajce -laktamazy o poszerzonym spektrum gronkowiec zocisty metycylinooporny czy paeczki Gram(–). Do zakaenia dochodzi zazwyczaj w wyniku inwazji flory pocztkowo kolonizujcej skr, bony luzowe i przewd pokarmowy noworodka. Drobnoustroje te przedostaj si do organizmu noworodka przez kontakt bezporedni – najczciej przez rce personelu lub poredni – przez zanieczyszczony sprzt: inkubatory, termometry, mankiety do pomiaru cinienia. Flora patogenna moe te wnika bezporednio do ustroju przez zakaone pyny do ywienia pozajelitowego, krew, leki, pokarm. Stosunkowo rzadko dochodzi do transmisji drog powietrzn: przez kurz czy aerozol bakteryjny [2]. Najistotniejsz rol w rozprzestrzenianiu si zakae szpitalnych odgrywa krzyowa kolonizacja midzy pracownikami szpitala a pacjentami oraz midzy samymi pacjentami (tab. 3, 4).
Kady oddzia intensywnej terapii ma swoj wasn flor endemiczn, dlatego te dla prawidowej terapii empirycznej i kontroli zakae konieczny jest aktywny nadzr epidemiologiczny i bakteriologiczny [3]. Szczeglny problem stanowi szczepy wielooporne: metycylinooporne gronkowce zociste (MRSA – ang. Methicillin Resistant Staphylococcus aureus), enterokoki oporne na wankomycyn (VRE – ang. Vancomycin Resistant Enterococci) i paeczki Gram(–), wytwarzajce -laktamazy o poszerzonym spektrum substratowym (ESBL – ang. Extended Spectrum Betalactamases). 
Zakaenia szpitalne w oddziaach intensywnej terapii noworodkw obecnie najczciej wywouj bakterie Gram(+), ktre s odpowiedzialne za 57–70% infekcji. Okoo 40% zakae wywouj gronkowce koagulazoujemne [3, 5, 7, 9, 12]. Zakaenia wywoane przez bakterie Gram(–) i grzyby wystpuj rzadziej, ale s obarczone znacznie wysz miertelnoci, sigajc 75%, jeli czynnikiem etiologicznym jest Pseudomonas aeruginosa [12]. miertelno w zakaeniach o etiologii CONS nie przekracza 10% [3]. Zakaenie wywoane przez drobnoustrj Gram(–) ponad trzykrotnie zwiksza ryzyko zgonu noworodka [7]. 
Narastajcym problemem s zakaenia szpitalne wywoane grzybami drodopodobnymi. S one odpowiedzialne za 9% zakae szpitalnych [6]. Do najistotniejszych czynnikw ryzyka rozwoju kandydemii naley zaliczy niewaciwe leczenie bakteryjne (OR – 6,8), intubacj (OR 8,7), nietolerancj karmienia enteralnego (OR – 4,6), leczenie trzeciorzdowymi cefalosporynami (OR – 27,1) oraz kolonizacj przez Candida spp, szczeglnie drg oddechowych i przewodu pokarmowego [3]. Rzadziej zakaenia szpitalne wywouj Malassezia spp. Najwaniejszym czynnikiem ryzyka jest stosowanie emulsji tuszczowych w ywieniu parenteralnym, bowiem drobnoustrj ten wymaga kwasw tuszczowych C12-C24. Fungemia ustpuje zazwyczaj po usuniciu cewnika z yy centralnej i nie wymaga leczenia przeciwgrzybiczego [3].
Szczeglne miejsce wrd zakae szpitalnych maj infekcje rozwijajce si na drodze rozsiewu krwiopochodnego oraz zapalenia puc. W wieloorodkowym badaniu europejskim zakaenia krwi stanowiy 71% zakae szpitalnych w oddziaach noworodkowych, zakaenia dolnych drg oddechowych – 15%, zakaenia ran pooperacyjnych – 8%, ukadu moczowego – 5%, a przewodu pokarmowego – 1% [6].

Zakaenia krwiopochodne

Zakaenia krwi przebiegajce klinicznie pod postaci posocznicy stanowi najczciej wystpujc posta uoglnionych zakae szpitalnych noworodkw leczonych w oddziaach intensywnej terapii. Najczciej s one wtrne do zakaenia cewnikw naczyniowych. Czynniki, ktre zwikszaj ryzyko wystpienia zakae krwi zwizanych z cewnikowaniem naczy (CRBSI – Catheter Related Bloodstream Infection), to masa ciaa < 1000 g w momencie zakadania cewnika, pobieranie krwi do bada z cewnika i kolonizacja zewntrznej kocwki cewnika [13]. Jeli jest to moliwe, u pacjenta, u ktrego podejrzewa si zakaenie krwi zwizane z cewnikiem, naley pobra rwnoczenie prbk krwi do bada bakteriologicznych z cewnika w yle centralnej i z yy obwodowej. Jeli wyizolowany drobnoustrj naley do flory saprofitycznej, rozrnienie midzy zakaeniem, kolonizacj cewnika a zanieczyszczeniem prbki moe by trudne. CRBSI, zgodnie z definicj Center for Disease Control (CDC), rozpoznawane jest u pacjentw, u ktrych: 
u wyizolowano drobnoustrj uznawany za chorobotwrczy w przynajmniej jednym posiewie krwi lub drobnoustrj uznawany za saprofityczny w przynajmniej dwch posiewach (tab. 5);
u obecny jest przynajmniej jeden z klinicznych objaww zakaenia (zaburzenia termoregulacji, bezdech, bradykardia);
u podczas pobierania krwi na posiew u pacjenta zaoony jest cewnik naczyniowy [14].
Aktualne zalecenia dotyczce zapobiegania bakteriemii, zwizanej z cewnikowaniem naczy przedstawia tab. 6.
Najczciej u noworodkw stosuje si cewniki zakadane do y obwodowych. U dorosych zaleca si usuwanie wenflonw po 72 godzinach i zmian miejsca wkucia [5], brakuje natomiast bada, ktre uzasadniayby takie postpowanie u noworodkw. Zasady zapobiegania zakaeniom zwizanym z cewnikami w ylnych naczyniach obwodowych przedstawia tab. 7. 
Dostp do y centralnych uzyskuje si najczciej przez y ppowinow lub yy obwodowe (PICC – ang. Peripherally Inserted Central Catheters). Cewniki te, w przeciwiestwie do zakadanych chirurgicznie, pozbawione s mankietu z Dakronu, ktry potencjalnie hamuje migracj drobnoustrojw drog cewnika. Badania dotyczce dorosych pacjentw wykazay, e dugotrwae utrzymywanie tunelizowanych cewnikw w yach centralnych znacznie rzadziej powikane jest zakaeniami [12], ale analogicznie jak w przypadku wku obwodowych brakuje takich bada dotyczcych noworodkw. Stwierdzono natomiast, e dodawanie heparyny do pynw infuzyjnych zmniejsza ryzyko zakaenia [15] (tab. 8).
Przed zaoeniem cewnikw naczyniowych skr naley zdezynfekowa, stosujc jedn z technik: dwukrotnie dezynfekowa skr przez dziesi sekund lub jeden raz przez 30 sekund. Preferowanym preparatem jest 10% roztwr powidyny – jodyny, ktry po skoczonej procedurze naley zmy wod jaow. Zastosowanie jaowych opatrunkw z glukonianem chlorheksydyny efektywnie redukuje nasilenie kolonizacji ylnych cewnikw obwodowych i centralnych u noworodkw [16], nie ma natomiast wpywu na czsto CRBSI [16]. Ponadto, u noworodkw, u ktrych zastosowano chlorheksydyn, istniao zwikszone ryzyko kontaktowego zapalenia skry [3].
U pacjentw dorosych w przypadku bakteriemii lub fungemii zaleca si usunicie nietunelizowanego cewnika z yy centralnej. Jedynym wyjtkiem jest wyizolowanie z krwi gronkowcw koagulazoujemnych. W przypadku tego patogenu wskazaniem do usunicia cewnika jest kilkakrotnie dodatni posiew krwi lub niestabilny stan pacjenta [17]. Istniej doniesienia potwierdzajce zasadno takiego postpowania rwnie u noworodkw [12]. 
Obecnie wprowadzane nowe technologie w zaoeniu maj zmniejszy ryzyko zakae. S to cewniki impregnowane antybiotykami (minocyklin – rifampicyn) i rodkami dezynfekcyjnymi (chlorheksydyn – srebrzanem sulfadiazyny), cewniki z heparyn [18] i przepukiwanie cewnikw roztworem wankomycyny z heparyn (ALT – ang. Antibiotic Lock Therapy). Stosowana w tej ostatniej metodzie ilo leku jest zbyt maa, aby jego stenia byy wykrywalne we krwi nawet noworodkw z ma i ekstremalnie ma mas ciaa [19]. Nie wyprodukowano dotychczas cewnikw w rozmiarach, pozwalajcych na zastosowanie ich u noworodkw, natomiast prowadzone s badania majce ustali potencjalne korzyci ALT w tej populacji pacjentw [5]. 

Zapalenie puc

Zapalenie puc stanowi drugie co do czstoci zakaenie szpitalne w noworodkowych oddziaach intensywnej terapii. Mechaniczna wentylacja, ratujca ycie pacjenta, jest rwnoczenie przyczyn okoo 50% szpitalnych zapale puc, ktre wystpuj u 9–12% mechanicznie wentylowanych pacjentw [20]. Czsto wystpowania zapalenia puc zwizanego ze sztuczn wentylacj (VAP – Ventilator Associated Pneumonia) jest rna w rnych orodkach i wynosi rednio 3,3 epizodu na 1000 dni mechanicznej wentylacji. VAP obarczone jest szczeglnie du miertelnoci wynoszc 24–76% [21]. Wykazano te, e wystpienie zapalenia puc u pacjentw oddziaw intensywnej terapii statystycznie znamienne (OR – 1,91) zwiksza ryzyko zgonu [22].
Zapalenie puc, zgodnie z definicj Center for Disease Control (CDC), rozpoznawane jest na podstawie rnorodnych klinicznych, laboratoryjnych i radiologicznych oznak zakaenia. U dzieci poniej 12 miesicy ycia, w tym u noworodkw, musi spenia jedno z nastpujcych kryteriw:
1. Bezdech, tachypnoe, bradykardia, wysiek oddechowy, rzenie lub kaszel oraz ktrykolwiek z nastpujcych:
– zwikszona sekrecja drg oddechowych;
– pojawienie si ropnej plwociny lub zmiana wygldu plwociny;
– wyizolowanie drobnoustroju z posiewu krwi;
– wyizolowanie patogenu z materiau otrzymanego z aspiratu rdtchawiczego, popuczyn oskrzelowych lub biopsji;
– wyizolowanie wirusa lub wykrycie antygenu wirusa w wydzielinie z drg oddechowych;
– diagnostyczne miano pojedynczego przeciwciaa (IgM) lub czterokrotny wzrost miana IgG dla patogenu w dwch prbkach surowicy krwi;
– histopatologiczne oznaki zapalenia puc.
2. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej nowe lub postpujce nacieki, jamy, stwardnienia lub wysik opucnowy oraz ktrykolwiek z nastpujcych:
– zwikszona sekrecja drg oddechowych;
– pojawienie si ropnej plwociny lub zmiana wygldu plwociny;
– wyizolowanie drobnoustroju z posiewu krwi;
– wyizolowanie patogenu z materiau otrzymanego z aspiratu rdtchawiczego, popuczyn oskrzelowych lub biopsji;
– wyizolowanie wirusa lub wykrycie antygenu wirusa w wydzielinie z drg oddechowych;
– diagnostyczne miano pojedynczego przeciwciaa (IgM) lub czterokrotny wzrost miana IgG dla patogenu w dwch prbkach surowicy krwi;
– histopatologiczne oznaki zapalenia puc [23].
Kolonizacja flor patogenn wyprzedza najczciej zakaenie. Kolonizujce bakterie tworz biofilm na wewntrznej powierzchni rurki intubacyjnej, ktry stanowi rezerwuar flory patogennej. Pokrycie rurek zwizkami srebra zapobiega kolonizacji i tworzeniu biofilmu, co moe ograniczy ryzyko VAP [21]. Rola kolonizacji drg oddechowych u sztucznie wentylowanych noworodkw w powstawaniu zakae krwi czy zmian na zdjciach radiologicznych, charakterystycznych dla zapalenia puc, pozostaje kontrowersyjna [21], dlatego konieczne s dalsze badania.
Najczstszymi czynnikami etiologicznymi VAP s Gram(–) paeczki z rodziny Enterobacteriaceae oraz paeczki niefermentujce, a take gronkowce, szczepy Serratia marcescens i Acinetobacter. Stosunkowo czsto za szpitalne zakaenia puc u noworodkw odpowiedzialne s szczepy Mycoplasma pneumoniae [24]. Niektre drobnoustroje patogenne: Pseudomonas aeruginosa czy Mycoplasma pneumoniae maj zdolno upoledzania funkcji aparatu rzskowego. Ta ostatnia w miejscu inwazji wytwarza nadtlenek wodoru, ktry bezporednio poraa rzski. 
Do czynnikw ryzyka rozwoju VAP naley intubacja przez nos, reintubacja i toaleta aspiracyjna drzewa oskrzelowego. Przy intubacji przez nos trwajcej powyej 48 godzin moe doj do zapalenia zatok i aspiracji zakaonej wydzieliny do puc [21]. Aby zminimalizowa zagroenia zwizane z ewakuacj wydzieliny, naley uywa wycznie jaowych cewnikw jednorazowych, o rednicy dostosowanej do wiata rurki intubacyjnej i drzewa oskrzelowego. Personel powinien pracowa w jaowych rkawiczkach, a do odsysania naley stosowa ograniczon si ssania (0,1–0,2 kPa), aby nie stwarza ryzyka niedodmy. Integraln czci toalety drzewa oskrzelowego jest fizykoterapia: drena uoeniowy, oklepywanie i pobudzanie odruchw kaszlowych, uatwiajce ewakuacj wydzieliny [25].
Ukad wentylacyjny respiratora rwnie skada si z wielu elementw, ktre mog stanowi rezerwuar flory patogennej. U dorosych Centers for Disease Control w Atlancie zaleca jego wymian co 48 godzin lub wczeniej, ze wskaza klinicznych. U noworodkw dopuszcza si pozostawienie ukadu wentylacyjnego respiratora bez wymiany do siedmiu dni. W badaniu przeprowadzonym w grupie sztucznie wentylowanych dzieci w Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie stwierdzono, e najefektywniejsza jest zmiana ukadu wentylacyjnego respiratora w czwartej dobie leczenia [26].
Powszechnie stosowane przycienne przepywowe nawilacze bbelkujce stanowi czsto rezerwuar patogennej flory szpitalnej, zwaszcza szczepw Pseudomonas, a take Mycoplasma pneumoniae, poniewa zawieraj elementy stae, ktrych nie mona podda sterylizacji. Efektywniejsze s nawilacze przepywowe posiadajce urzdzenia grzewcze z termostatem. Dziaaj one skuteczniej dziki utrzymywaniu staej temperatury w zakresie 30–40oC. Pojemniki nawilaczy powinny by wymieniane co 48 godzin, a bezwzgldnie wraz z ukadem rur respiratora. Do ich napeniania naley uywa jaowej wody destylowanej wymienianej co 12–24 godziny. Najkorzystniejsze s nebulizatory, stanowice ukady zamknite, bezzwrotne, wsppracujce z jaowym zbiornikiem wody (tab. 9) [21].

Zakaenia wirusowe

Zakaenia wirusowe stanowi 19,5% ogu zakae szpitalnych i 30% szpitalnych zakae przewodu pokarmowego [3,6]. Noworodki urodzone przedwczenie mog chorowa bez charakterystycznych objaww, uwalniajc wirusy przez dugi czas. Sprzyja to przenoszeniu zakaenia na innych pacjentw przez rce personelu [3]. Ma to szczeglne znaczenie w okresie sezonowych epidemii wirusem RS, odry, ospy, innych wirusw. Wane jest wwczas ograniczenie odwiedzin w oddziaach noworodkowych i pooniczych (rooming-in), a take zalecanie szczepie ochronnych pracownikom tych oddziaw [27]. 

1. Wirus RS (Respiratory Syncytial virus).
Wywouje on zapalenie oskrzelikw u niemowlt i maych dzieci. Do zakaenia dochodzi przez kontakt bezporedni z zakaon wydzielin drg oddechowych lub porednio, poprzez zanieczyszczony sprzt, rce, na ktrych wirus moe przetrwa 0,5–6 godzin [28]. Przy braku stosowania zalece kontroli zakae do transmisji wirusa i zakaenia dochodzi w 45% i wicej kontaktw. miertelno w grupie pacjentw wysokiego ryzyka wynosi 50–80% [27]. Najskuteczniejszym rodkiem zapobiegania zakaeniom jest mycie rk, natomiast skuteczno fartuchw ochronnych pozostaje kontrowersyjna [29]. Zaleca si zakadanie fartuchw, masek i okularw ochronnych podczas wykonywania procedur, przy ktrych moe doj do zabrudzenia krwi, pynami ustrojowymi, wydzielinami i wydalinami (intubacja dotchawicza, odsysanie wydzieliny oskrzelowej, zakadanie sondy odkowej) [27]. Zakaenia szpitalne mona ograniczy, grupujc zakaonych pacjentw w osobnych salach bezporednio po przyjciu i zmniejszajc wizyty czonkw rodzin z objawami zakae grnych drg oddechowych [29]. Pacjenci szczeglnie zagroeni zakaeniem wirusem RS (noworodki urodzone poniej 32 tygodnia ciy, niemowlta z przewlek chorob puc) powinny otrzymywa w sezonie jesienno-zimowym profilaktycznie ludzkie przeciwciaa monoklonalne.

2. Wirus grypy.
Wirus przenosi si drog kropelkow, dlatego podczas kontaktu z pacjentem naley uywa masek. Gwnymi metodami zapobiegania zakaeniom szpitalnym jest mycie rk i szczepienia ochronne pracownikw suby zdrowia [28].

3. Rotawirusy.
Zakaenie to wystpuje najczciej w miesicach jesienno-zimowych i dotyczy 12,7–78% pacjentw oddziaw noworodkowych. Gwnym rezerwuarem wirusa s zakaone noworodki, a do wikszoci zakae dochodzi w cigu pierwszych kilku dni ycia. Noworodki urodzone przedwczenie i z ma urodzeniow mas ciaa przebywaj w oddziaach noworodkowych duej i bardziej naraone s na zakaenie [30]. Stwierdzono zwizek midzy zakaeniem rotawirusami a martwiczym zapaleniem jelit [31]. W zapobieganiu zakaeniom odgrywa rol przede wszystkim mycie rk, noszenie rkawiczek oraz izolacja zakaonych dzieci.

Profilaktyka zakae – zasady oglne

Potencjalnie najskuteczniejszym sposobem ograniczenia zakae szpitalnych w oddziaach noworodkowych byoby ograniczenie liczby porodw przedwczesnych. Zakaenia szpitalne wystpuj z rn czstoci w oddziaach noworodkowych o porwnywalnych populacjach pacjentw. Pozwala to przypuszcza, e niektre czynniki ryzyka mona modyfikowa. Wikszoci szpitalnych zakae mona zapobiec przez proste czynnoci, przestrzeganie reimu sanitarnego i odpowiedni dezynfekcj sprztu i narzdzi. W badaniach prospektywnych, przeprowadzonych przez Vermont Oxford Neonatal Network [32] opisano praktyki, ktrych zastosowanie statystycznie istotnie zmniejszyo czsto wystpowania zakae szpitalnych wywoanych przez gronkowce koagulazoujemne w badanych oddziaach w porwnaniu z oddziaami stanowicymi grup kontroln. Do dziaa tych zaliczono: 
u odpowiednio czste mycie rk;
u wczesne wprowadzanie ywienia jelitowego;
u ograniczenie czasu ywienia pozajelitowego;
u ochron skry noworodkw;
u minimalizowanie czstoci pobierania krwi do bada;
u skracanie czasu mechanicznej wentylacji;
u skracanie czasu stosowania linii centralnych.
Poniewa wikszo epizodw zakae szpitalnych zwizanych jest z mechaniczn wentylacj lub stosowaniem cewnikw w yach centralnych, naley dy do ograniczenia ich uycia, jeli tylko pozwala na to stan kliniczny pacjenta. Czas sztucznej wentylacji mona ograniczy przez dziaania zapobiegajce lub agodzce przebieg zespou zaburze oddychania (stymulacja dojrzewania puc podu u ciarnych zagroonych porodem przedwczesnym, podawanie surfaktantu), pozwalajce na szybsze zakoczenie wentylacji (permisywna hiperkapnia, zamknicie dronego przewodu ttniczego) czy te stosowanie nieinwazyjnych technik wentylacji mechanicznej (CPAP) [3].
Personel z objawami zakaenia grnych drg oddechowych, przewodu pokarmowego, skry i bon luzowych nie powinien mie kontaktu z noworodkami. Osoby z zakaeniem wirusem Herpes 1 (opryszczka) powinny podczas pielgnacji noworodkw nosi maski twarzowe i dokadnie przestrzega zasad mycia rk [33].
Wprowadzenie programu kontroli zakae oraz szkole personelu na temat wszystkich moliwych drg transmisji drobnoustrojw w rodowisku pacjenta, a take w zakresie opieki nad chorym oraz mycia i dezynfekcji sprztu pozwala zredukowa liczb zakae szpitalnych [34]. Ryzyko zakaenia zmniejsza te jak najwczeniejsze wypisanie noworodka z oddziau patologii.

Mycie rk

Najwaniejszym i najprostszym sposobem zapobiegania zakaeniom pozostaje odpowiednie mycie rk przed i po kadym kontakcie z chorym. Niestety, w wikszoci szpitali do zalece tych stosuje si mniej ni poowa personelu [35]. Na podstawie teoretycznego modelu matematycznego udowodniono, e 12% poprawa w zakresie mycia rk przez personel medyczny pozwoliaby zapobiec transmisji MRSA w oddziale [36]. Skuteczne mycie rk zgodnie z wytycznymi ekspertw trwa przynajmniej 10 sekund [3]. Zalecanym rodkiem jest mydo antybakteryjne lub preparaty alkoholowe. Niestety, myda i detergenty (zwaszcza anionowe i kationowe), papierowe rczniki i rkawiczki niszcz skr rk, a zniszczona skra sprzyja namnaaniu patogenw [3]. Ponadto, czste mycie rk wod i mydem podwysza pH skry.
Preparaty alkoholowe s szczeglnie skuteczne w obnianiu liczby drobnoustrojw bytujcych na skrze rk, charakteryzuje je szybki pocztek dziaania. S rwnie wygodniejsze w uyciu, mniej dranice dla skry rk i nie powoduj takiego jej wysychania jak mydo [29]. Powinno si je stosowa na czyst skr przez 15 sekund do 2 minut, zgodnie z zaleceniami producenta. Zastosowanie preparatw alkoholowych w badaniach Herruzo-Cabrera i wsp. [37] wyeliminowao obecno paeczek Klebsiella ze rodowiska oddziau intensywnej terapii oraz czterokrotnie skrcio czas mycia rk konieczny do ich dezynfekcji w porwnaniu ze stosowaniem zwykego myda. Efektywno tych rodkw jest ograniczona w przypadku rk zabrudzonych, a przed kontaktem z pacjentem naley poczeka a donie wyschn. Bardzo skutecznym rodkiem bakteriobjczym jest chlorheksydyna, ktrej efekt poantybiotykowy utrzymuje si przez sze godzin [38]. 
Paznokcie rk powinny by starannie przycite, aby nie doszo do przedziurawienia rkawiczek. Udowodniono te, e dugie, naturalne i sztuczne paznokcie (tzw. tipsy) odgrywaj rol w rozprzestrzenianiu zakae szpitalnych, dlatego ich noszenie jest niewskazane [29, 33]. Ciemny lakier do paznokci rwnie utrudnia waciw higien rk [33]. Przed wejciem do oddziau intensywnej terapii personel powinien usun obrczki, piercionki, bransoletki i zegarki [3, 33].
Rkawiczki powinny by stosowane gwnie dla ochrony personelu, ale ich uycie nie moe zastpi dezynfekcji rk. Nie wolno stosowa tych samych rkawic do opieki nad wicej ni jednym chorym, a przed naoeniem i po zdjciu rkawic rce naley zawsze zdezynfekowa lub umy. Wykazano, e zastosowanie rkawiczek, a w szczeglnych sytuacjach rwnie odziey ochronnej, istotnie obnia odsetek infekcji szpitalnych [39]. 
Nie potwierdzono natomiast, aby rutynowe stosowanie fartuchw ochronnych w oddziale intensywnej terapii noworodkowej obniao czsto kolonizacji czy zakae [3]. Fartuchy s zalecane w szczeglnych sytuacjach epidemiologicznych, przy kontakcie z noworodkami skolonizowanymi patogenn flor wielooporn, z zakaeniami wirusowymi, gdy istnieje ryzyko zabrudzenia skry i odziey krwi, pynami ustrojowymi czy wydalinami, a take jeeli wyjmuje si noworodka z inkubatora bd eczka [3, 27, 33]. W takich sytuacjach fartuchy naley wyrzuca po kontakcie z noworodkiem. Jeli dany fartuch jest przeznaczony dla konkretnego noworodka, naley go zmienia regularnie [33].
Przy wykonywaniu zabiegw wymagajcych zachowania jaowoci, konieczne jest zakadanie maski i czapki. Wosy naley spi, aby nie dotykay noworodka oraz sprztu. Maski powinny zakrywa nos i usta. Naley je wyrzuci natychmiast po wykorzystaniu [33].
Ochrona i dezynfekcja skry noworodka

Warstwa rogowa naskrka, ktra typowo rozwija si w trzecim trymestrze ciy, pozwala na utrzymanie kwanego, bakteriobjczego pH skry, a take wydziela substancje tuszczowe o dziaaniu bakte

prof. dr hab. med. Jerzy Szczapa
dr n. med. Irena Wojsyk-Banaszak
Klinika Zakae Noworodkw, Katedra Neonatologii
AM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
kierownik kliniki: 
prof. dr hab. med. Jerzy Szczapa
prezes Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego



Cay artyku moesz odnale w czasopimie. Zapraszamy do prenumeraty.