www.zakazenia.org.pl

  

 
3/2014 

 

 

 

 

 
 

 

 
 
 
Czy czyta Pan/Pani najnowszy numer Zakae?
Poka wyniki
 

 

suplement jabłkowski  

 

 
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
 

 

 
 
 
 
1/2007


LECZENIE GRZYBIC SKRY



LECZENIE GRZYBIC SKRY

TREATMENT OF THE DERMATOMYCOSES

Streszczenie

Gwnymi grzybami chorobotwrczymi wystpujcymi na skrze s dermatofity wywoujce tzw. grzybice waciwe (tinea) oraz drodaki, z ktrych najwiksze znaczenie maj Candida albicans i Malassezia furfur [1]. Mniej istotne pod wzgldem epidemiologicznym, ale rwnie chorobotwrcze dla czowieka s grzyby pleniowe.

Cigy wzrost czstoci wystpowania infekcji grzybiczych powoduje, e ich rozpoznawanie, leczenie i profilaktyka jest spraw niezwykle wan i interesujc dla caego rodowiska medycznego. Artyku ma na celu przyblienie lekarzom metod profilaktyki i zasad leczenia zakae grzybiczych skry, z ktrymi na pewno nie raz spotkaj si w swojej praktyce zawodowej.

Summary

Predominant fungi species causing fungal skin infections are dermatophytes which call out ringworm of the skin (tinea) as well as yeasts (mainly Candida albicans i Malassezia furfur) [1]. Less epidemiological essential are moulds.

The problem of diagnosis, treatment and prophylaxis of fungal infections is very important for all medical specialities. The aim of this article is to show medical doctors prophylactic methods and treatment schemes of fungal skin infections.

Sowa kluczowe/Key words

grzybica skry > leczenie

fungal skin infection > treatment

Leczenie zakae grzybiczych skry

Istnieje wiele lekw o dziaaniu przeciwgrzybiczym zarwno do stosowania oglnego, jak i miejscowego w leczeniu grzybic dermatofitowych, jednake istotn rol w nowoczesnej terapii zakae grzybiczych odgrywaj nastpujce grupy [2, 3, 4]:

a) leki do stosowania oglnego:

1) pochodne imidazolowe – triazole:

– itrakonazol (Orungal, Sporanox, Trioxal)

– flukonazol (Diflucan, Mycosyst, Mycomax, Flumycon, Fluconazole, Fluconazol);

b) leki do stosowania oglnego i miejscowego w terapii dermatomikoz:

1) antybiotyki przeciwgrzybicze, np.: niepolienowe – gryzeofulwina (Gricin, Griseofulvin), polienowe – nystatyna (Nystatyna), natamycyna (Natamycyna, Pimafucin),

2) pochodne imidazolowe – azole:

– mikonazol (Daktarin, Mikonazol),

– ketokonazol (Nizoral, Nizorelle, Ketokonazol, Fungores),

3) pochodne allyloaminowe:

– terbinafina (Lamisil, Lamisilatt, Tenasil, Terbisil);

- leki do stosowania miejscowego w terapii dermatomikoz:

1) pochodne imidazolowe – azole: klotrimazol (Clotrimazol, Clotrimazolum, Plimycol), ekonazol (Pevaryl, Pevazol), izokonazol (Travogen), oksykonazol, bifonazol (Mycospor, Mycospor Onychoset), tiokonazol (Trosyd), chlormidazol (Polfungicid, Myco-Polycid), flutrimazol (Micetal),

2) pochodne allyloaminowe: naftyfina (Exoderil),

3) pochodne morfoliny – amorolfina (Loceryl),

4) pochodne pirydynonu: cyklopiroksolamina (Batrafen, Hascofungin, Pirolam, Stieprox).

Schematy leczenia w zalenoci od rodzaju zakaenia grzybiczego

Grzybica stp (tinea pedum)

a) Leczenie miejscowe

W leczeniu grzybicy stp zwykle wystarcza miejscowe stosowanie preparatw przeciwgrzybiczych. Najczciej zalecane s:

- preparaty z grupy lekw imidazolowych, np. ekonazol w postaci kremu 2 razy dziennie lub w elu raz dziennie przez 3 tygodnie, izokonazol w postaci kremu 2 razy dziennie przez 3 tygodnie, ketokonazol w postaci kremu raz dziennie przez 4–6 tygodni, klotrimazol w postaci kremu lub roztworu 2–3 razy dziennie przez 4–6 tygodni, mikonazol w postaci kremu 2 razy dziennie przez 4–6 tygodni, flutrimazol raz dziennie, stosowany przez 2 tygodnie po ustpieniu objaww, chlormidazol 2–3 razy dziennie, stosowany przez 4 tygodnie po ustpieniu objaww;

- pochodne allyloaminowe: terbinfina w postaci kremu 2 razy dziennie przez 2 tygodnie, natyfina w postaci kremu 2 razy dziennie przez 3 tygodnie;

- pochodne pirydynonu cyklopiroksylamina w postaci kremu przez 4 tygodnie [5, 6].

Patel i wsppracownicy porwnywali skuteczno miejscowego leczenia grzybicy stp klotrimazolem (1% krem 2 razy dziennie przez 4 tygodnie) z leczeniem terbinafin (1% krem 2 razy dziennie przez tydzie). Tydzie po zakoczeniu leczenia procent ujemnych wylecze w grupie pacjentw leczonych terbinafin wynosi 84,6%, natomiast w grupie leczonych klotrimazolem tylko 55,8% [7]. Badanie to potwierdzio przewag miejscowego stosowania terbinafiny nad preparatem z grupy pochodnych imidazolowych.

b) Leczenie oglne

W przypadkach opornych na leczenie miejscowe wprowadza si do leczenia preparaty doustne. Wedug konsensusu Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego mona wwczas stosowa nastpujce leki [5]:

– terbinafina 250 mg/dob przez 2 tygodnie,

– itrakonazol 2 razy 200 mg/dob przez tydzie,

– flukonazol 1 raz 150 mg/tydzie przez 4–6 tygodni,

– ketokonazol 1 raz 200 mg/dob przez 4 tygodnie.

Bardzo istotne w skutecznym leczeniu grzybicy stp jest postpowanie profilaktyczne, zapobiegajce jej nawrotom (m.in. dezynfekcja obuwia i skarpet – 10% formalina, chinoksyzol, stosowanie pudrw i aerozoli przeciwgrzybiczych u osb z grup ryzyka) [10].

Grzybica rk (tinea manuum) Obowizuje leczenie identyczne jak w przypadku grzybicy stp.

Grzybica paznokci (tinea unguium)

a) Leczenie miejscowe

Przy zajciu pojedynczych pytek paznokciowych i zakaeniu ograniczonym do dystalnej czci paznokcia zaleca si stosowanie preparatw dziaajcych miejscowo. Jednak naley pamita, e leczenie miejscowe moe by skuteczne jedynie wwczas, gdy nasilenie zmian chorobowych jest niewielkie [11].

Zalecane preparaty:

– cyklopiroksylamina w postaci lakieru raz/dob do 6 miesicy,

– amolorfina w postaci lakieru raz/tydzie przez 6–12 miesicy,

– bifonazol i 40% mocznik (preparat w kremie) stosuje si 7–14 dni lub do czasu ablacji pytki paznokciowej, a leczenie kontynuuje si kremem z bifonazolem przez 4–6 tygodni a do cakowitego odrostu pytki paznokciowej [5, 6].

b) Leczenie oglne

– Terbinafina w dawce 250 mg/dob przez 6 tygodni, gdy zajte s paznokcie rk, lub przez 12 tygodni, gdy zajte s paznokcie stp.

– Itrakonazol w postaci terapii pulsowej lub cigej. Terapia pulsowa – 2 razy dziennie 200 mg przez 7 kolejnych dni w miesicu (w przypadku grzybicy paznokci rk stosuje si 2 pulsy, a w przypadku grzybicy paznokci stp – 3 pulsy). Terapia ciga – 100–200 mg/dob przez 3–6 miesicy.

Jeli u leczonych pacjentw nie ma poprawy po miesicu obserwacji, a badania mikologiczne s nadal dodatnie, mona dodatkowo zastosowa 1 puls itrakonazolu lub 1 miesic leczenia terbinafin.

Gdy leczenie doustne nie przynioso podanego efektu, naley rozway leczenie chirurgiczne z jednoczesnym miesicznym doustnym stosowaniem terbinafiny lub itrakonazolu. [5, 6].

Flukonazol rwnie naley do grupy nowych lekw (obok itrakonazolu i terbinafiny), ktre stosowane oglnie cechuj si wysokim odsetkiem wylecze grzybicy paznokci. Obecnie nie jest zarejestrowany w Polsce do leczenia grzybicy paznokci, ale w wielu badaniach okaza si skutecznym preparatem. Flukonazol zalecany jest w dawce 150–450 mg raz w tygodniu przez 6–12 miesicy [8, 12].

c) Leczenie skojarzone

Najlepsze efekty terapeutyczne obserwuje si podczas jednoczesnego stosowania preparatw oglnie i miejscowo. Suszno takiego postpowania potwierdzio badanie Barana i wsp. Porwnali oni efekty leczenia skojarzonego terbinafin (250 mg przez 3 miesice) i amorolfin (raz w tygodniu przez 15 miesicy) z grup chorych leczonych tylko terbinafin. Zaobserwowali wiksz o 34% skuteczno leczenia skojarzonego [13]. Rwnie w polskich badaniach, m.in. Maleszki i Adamskiego, uzyskano podobne wyniki. W grupie leczonej amorolfin i itrakonazolem uzyskali oni 75% wylecze, natomiast w grupie pacjentw stosujcych jedynie itrakonazol wyleczenie zaobserwowano u 55% chorych [14].

Przykady najczciej zalecanych preparatw w terapii skojarzonej:

– itrakonazol + amorolfina lub cyklopiroksolamina (w lakierze),

– terbinafina + amorolfina lub cyklopiroksolamina (w lakierze).

Naley pamita o koniecznoci odkaania obuwia po zakoczeniu leczenia (10% formalina, chinoksyzol) oraz postpowaniu profilaktycznym, zapobiegajcym nawrotom schorzenia (pudry, aerozole przeciwgrzybicze, rodki zmniejszajce potliwo).

Mimo wprowadzenia nowoczesnych lekw przeciwgrzybiczych problemy z rozpoznawaniem, leczeniem oraz zapobieganiem grzybicy paznokci pozostaj cigle aktualne. Na podstawie literatury mona stwierdzi, e niepowodzenia w leczeniu grzybic paznokci mieszcz si nadal w granicach 25–50% [11]. Wie si to z wystpowaniem problemw diagnostycznych i terapeutycznych, powodowanych przez moliwe zaburzenia wchaniania lekw przeciwgrzybiczych w przewodzie pokarmowym, interakcje pomidzy innymi lekami stosowanymi przez pacjenta, obserwowany wzrost lekoopornoci wielu gatunkw grzybw, a take dugotrwa i kosztown terapi przeciwgrzybicz [12].

Grzybica skry owosionej gowy (tinea capitis)

a) Leczenie oglne

Podstaw leczenia grzybicy gowy jest leczenie oglne. Poniewa schorzenie to wystpuje gwnie u dzieci, bardzo wany jest dobr odpowiedniego preparatu leczniczego w przeliczeniu na kilogram masy ciaa, o jak najmniejszym dziaaniu niepodanym i szerokim zakresie bezpieczestwa terapii.

W grzybicy owosionej skry gowy, lekiem nadal przydatnym jest gryzeofulwina stosowana przez min. 6 tygodni w dawce 15–30 mg/kg/dob dla postaci mikrokrystalicznej oraz 10–15 mg/kg/dob dla postaci ultrakrystalicznej [13]. Obecnie jest trudno dostpna w Polsce.

Wedug konsensusu Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego dotyczcego leczenia grzybicy owosionej skry gowy zaleca si rwnie:

– terbinafin 62,5 mg/dob u dzieci do 20 kg, 125 mg/dob u dzieci o masie ciaa midzy 20 a 40 kg oraz 250 mg/dob u dorosych i dzieci o wadze powyej 40 kg przez 4–6 tygodni,

– itrakonazol (po 16 roku ycia) 3–5 mg/kg masy ciaa przez 4–6 tygodni,

– flukonazol 3–6 mg/kg masy ciaa raz w tygodniu przez 6–8 tygodni [5, 6].

W przypadku infekcji z gbokim odczynem zapalnym terapia moe przeduy si nawet do 12–16 tygodni. W takich sytuacjach dodatkowo naley wczy do leczenia leki przeciwbakteryjne (zarwno oglnie, jak i miejscowo).

b) Leczenie miejscowe

Leczenie miejscowe ma tu znaczenie jedynie pomocnicze i uzupeniajce. Polega na stosowaniu okadw z 3% kwasu bornego lub 2% ichtiolu w okresie ostrych zmian wysikowych oraz szamponw z substancjami przeciwgrzybiczymi w celu zniszczenia zarodnikw grzyba. Przed leczeniem zaleca si epilacj lub krtkie przystrzyenie wosw, co skraca terapi i zwiksza jej skuteczno [6].

Grzybica skry gadkiej (tinea cutis glabrae)

a) Leczenie miejscowe

Najczciej stosuje si preparaty dziaajce miejscowo w postaci kremw, eli, pynw lub aerozoli przez 3–6 tygodni.

b) Leczenie oglne

W przypadku duego nasilenia zmian zalecane jest dodatkowo leczenie oglne:

– itrakonazol 200 mg/dob przez 7 dni,

– terbinafina 250 mg/dob przez 7–14 dni,

– flukonazol 150 mg/tydzie przez 4–6 tygodni,

– ketokonazol 200 mg przez 2–4 tygodnie [5, 6].

Grzybica pachwin (tinea inguinalis)

a) Leczenie miejscowe

Wikszo zakae leczy si, stosujc jedynie preparaty miejscowe przez okres 2–4 tygodni.

b) Leczenie oglne

Przy zmianach rozlegych, opornych na leczenie miejscowe zaleca si stosowanie preparatw doustnych:

– itrakonazol 100 mg/dob przez 2 tygodnie,

– terbinafina 250 mg/dob przez 2–4 tygodnie.

Zakaenia drodakowe skry

W wikszoci zakae drodakowych skry i bon luzowych wystarczajce jest leczenie miejscowe. Preparaty oglne zalecane s, jeli brak efektu terapii miejscowej, przy skonnoci do nawrotowego przebiegu zakaenia oraz przy rozlegej wieloogniskowej lokalizacji zmian chorobowych.

a) Leczenie miejscowe

– antybiotyki plienowe, np. natamycyna krem 1–4 razy dziennie przez okres 2–3 tygodni,

– pochodne imidazolowe, np. klotrimazol w postaci kremu lub pynu 2–3 razy dziennie, stosowany przez ok. 4 tygodnie po ustpieniu objaww ostrych zakaenia, chlormidazol w postaci maci 2–3 razy dziennie, stosowany przez ok. 2 tygodnie po ustpieniu objaww ostrych zakaenia, mikonazol w postaci kremu lub elu 2 razy dziennie przez 2 tygodnie, ekonazol w postaci kremu 2 razy dziennie przez 2 tygodnie, izokonazol w postaci kremu w upieu pstrym raz dziennie przez 2–3 tygodnie, ketokonazol w postaci kremu raz dziennie przez 2–3 tygodnie, bifonazol w postaci kremu raz dziennie przez 2 tygodnie (upie pstry), 2–4 tygodnie (kandydozy), flutrimazol w postaci kremu lub pynu raz dziennie przez 1–2 tygodnie (upie pstry), 2–4 tygodnie (kandydozy),

– cyklopiroksolamina w postaci kremu lub pynu 2 razy dziennie przez 2–4 tygodnie.

b) Leczenie oglne

– flukonazol – pierwszego dnia 200 mg, nastpnie 100 mg/dob przez okres 2–3 tygodni lub w dawce 150 mg raz w tygodniu przez kolejne 2 tygodnie, natomiast w upieu pstrym w jednorazowej dawce 400 mg,

– itrakonazol w dawce 1 raz 100 mg przez 15 dni, natomiast w upieu pstrym 2 razy 100 mg przez 7 dni,

– ketokonazol w dawce 200 mg/dob przez 2–3 tygodnie, natomiast w upieu pstrym raz 200 mg przez 10 dni.

Zakaenia grzybami pleniowymi

Plenica paznokci (Acauliosis unguium)

Lekiem z wyboru jest itrakonazol stosowany w terapii pulsowej (3 pulsy czsto okazuj si niewystarczajce, naley wwczas przeduy kuracj o dodatkowy puls i zastosowa mechaniczne usunicie fragmentw zakaonej pytki paznokciowej) [13, 14].

Wskazania do stosowania oglnej terapii przeciwgrzybiczej

– Grzybice paznokci

– Grzybica skry owosionej gowy

– Zakaenia grzybicze zajmujce due powierzchnie skry

– Przewleke ogniska chorobowe, oporne na leczenie miejscowe

– Zaburzenia immunologiczne

– Przewleke drodyce luzwkowo-skrne

– Grzybice narzdowe

Podsumowanie

Na podstawie przedstawionych informacji mona zauway, e wikszo zakae grzybiczych stp, rk, pachwin i skry gadkiej dobrze reaguje na leczenie miejscowe i w tych sytuacjach jest to najczciej postpowanie wystarczajce. Natomiast w przypadkach grzybicy paznokci, skry owosionej gowy oraz w rozlegych i nawrotowych zakaeniach dermatofitowych konieczne jest wprowadzenie do leczenia preparatw doustnych. Bardzo istotne dla osignicia zadowalajcego efektu terapeutycznego jest postpowanie profilaktyczne zapobiegajce nawrotom i rozwojowi zakae grzybiczych skry.

Wprowadzenie nowoczesnych preparatw do stosowania oglnego zrewolucjonizowao leczenie nie tylko zakae skrnych, ale rwnie bardzo gronych dla ycia zakae uoglnionych, czy te narzdowych.

Pomimo cigego postpu w leczeniu zakae grzybiczych nadal istnieje zapotrzebowanie na lek o wikszej sile dziaania i mniejszej toksycznoci. Takie preparaty miayby ogromne znaczenie szczeglnie w zwalczaniu grzybic u chorych z obnion odpornoci, w tym chorych na AIDS. Prby nowej strategii przeciwgrzybiczej id w kierunku:

– hamowania biosyntezy biaek komrek grzyba;

– zastosowania immunomodulatorw stymulujcych aktywno fagocytarn oraz przeciwcia monoklonalnych przeciwko biakom grzyba;

– modyfikacji starych zwizkw;

– prb zahamowania syntezy ergosterolu w innych punktach uchwytu;

– zastosowania inhibitorw syntezy polimerw ciany komrkowej (antybiotykw peptydonukleotydowych, lipopeptydowych, glikolipidowych);

– wprowadzenia nowych preparatw triazolowych (worikonazol, pozakonazol, rowukonazol) [4, 5].

Poszukiwanie nowych preparatw jest konieczne z uwagi na coraz szerzej spotykane niepowodzenia w leczeniu zakae grzybiczych zwizane z opornoci na konwencjonalne preparaty przeciwgrzybicze oraz z pojawianiem si nowych patogennych szczepw grzybw.

Pimiennictwo:

1. Jakubowicz K.: Profilaktyka zakae grzybiczych stp, Przegl Mikol 2000, 4, 1/2, 18–9.

2. Szepietowski J.: Grzybice. Leczenie chorb skry i chorb przenoszonych drog pciow, PZWL Warszawa 2002, 74–91.

3. Adamski Z., Maleszka R., Somko Z.: Leki przeciwgrzybicze, [w:] Zakaenia perinatalne (red. Somko Z., Drews K.), Pozna 2001, 294–316.

4. Adamski Z., Hasse-Cieliska M.., Deja M..: Nowoczesne leki stosowane w leczeniu dermatomikoz, Przewodnik Lekarza 2004, 6, 70–7.

5. Gliski W., Baran E., Nowicki R., Maleszka R., Adamski Z., Kaszuba A.: Konsensus dotyczcy leczenia powierzchownych zakae grzybiczych, Przegl Dermatol 2002, 89, 85–92.

6. Adamski Z.: Grzybice u zakaonych wirusem HIV i w AIDS, Post Dermatol 1992, 9, 609–15.

7. Patel A., Brookman S.D., Bullen M.U. i wsp.: Topical treatment of interdigital tinea pedis: terbinafine compared with clotrimazole, Australas J Dermatol 1999, 40, 197–200.

8. Baran E.: Zarys mikologii lekarskiej. VOLUMED, Wrocaw 1998.

9. Nowicki R., Placek W., Grabias A. i wsp.: Grzybica stp jako choroba wynikajca z naraenia zawodowego u pracownikw fizycznych, Med Komunik 1989, 25, 2, 30–2.

10. Myskowski P.L., White M.H., Ahkami R.: Fungal disease in the immunocompromised host. Dermatol Clin 1997, 15, 2, 295–305.

11. Nichols D.S.H., Midgley G.: Onychomycosis caused by Trichophyton equinum, Clin Exp Dermatol 1989, 14, 464–5.

12. Faergemann N., Laufen H.: Levels of fluconazole in normal and diseased nails during and after treatment of onychomycosis in toe-nails with fluconazole 150 mg once weekly, Acta Derm Venerol 1997, 76, 219.

13. Baran R., Feuihade M., Combernale P. i wsp.: A randomized trail of amorolfine 5% solution nail lacquer combined with oral terbinafine compared with terbinafine alone in the treatment dermatophytic toenail onychomycosis affecting the matrix region, Br J Dermatol 2000, 142, 1177–83.

14. Maleszka R., Adamski Z.: Leczenie rozlegej grzybicy dermatofitowej paznokci u pacjentw w starszym wieku, Wiad Parazytol 2001, 47 (suppl. 4), 814–22.

Zygmunt Adamski

Magorzata Deja



Cay artyku moesz odnale w czasopimie. Zapraszamy do prenumeraty.