www.zakazenia.org.pl

  

 
2/2014 

 

 

 

 

 
 

 

 
 
 
Czy czyta Pan/Pani najnowszy numer Zakae?
Poka wyniki
 

 

suplement jabłkowski  

 

 
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
 

 

 
 
 
 
4/2006


ZASTOSOWANIE OPATRUNKW ZE SREBREM W LECZENIU RAN OPARZENIOWYCH



ZASTOSOWANIE OPATRUNKW ZE SREBREM W LECZENIU RAN OPARZENIOWYCH

SILVER CONTAINING DRESSINGS AS APPLIED IN THE TREATMENT OF BURN WOUNDS

Streszczenie

Opatrunki ze srebrem stanowi nowoczesn grup opatrunkw aktywnych stosowanych w miejscowym zachowawczym leczeniu ran o rnej etiologii, w tym ran oparzeniowych. Wysoka aktywno przeciwdrobnoustrojowa srebra w poczeniu z zaawansowan technologi samych opatrunkw powoduje, e s one polecane zwaszcza w przypadku ran powikanych i zakaonych. Autorzy przedstawiaj analiz roli i miejsca opatrunkw ze srebrem w leczeniu oparze. Prezentuj te wyniki bada wasnych wpywu leczenia oparze wybranymi preparatami. W opinii autorw wikszo dostpnych na polskim rynku opatrunkw ze srebrem to preparaty bardzo uyteczne w leczeniu oparze i innych ran przewlekych czy ostrych.

Summary

Silver containing dressings represent a group of the modern active dressings widely used in the treatment of wounds of different etiology, including burns. High antimicrobial activity of the silver added to the advanced technology of active dressings make them especially useful in the treatment of complicated and infected wounds. Authors wish to present analysis concerning role of the silver dressings in the treatment of burns, as well as results of the projects on their impact on the burn wound healing. In our opinion, most of the silver containing dressings available on the Polish market are extremely versatile in the treatment of burns and other types of chronic and acute wounds.

Sowa kluczowe/Key words

rana oparzeniowa > opatrunki aktywne > opatrunki ze srebrem

burn wound > active dressings > silver containing dressings

Oparzenie jest urazem zawsze wzbudzajcym wiele dyskusji ze wzgldu na czsto wystpowania, specyfik przebiegu i ciko powika. Ostatnie lata przyniosy szczeglne nasilenie spoecznej debaty nad sposobami zapobiegania tego typu urazom, zwaszcza w populacji dziecicej [1, 2]. Nie ma chyba bowiem drugiego takiego urazu, w ktrym relatywnie niewielka ilo czynnika sprawczego (np. gorcego pynu) moe sta si przyczyn powanych powika zarwno pod wzgldem funkcjonalnym, jak i estetycznym.

W lad za spoeczn rozpoznawalnoci problemu oparze idzie te postp w dziedzinie ich leczenia. Wielospecjalistyczna wsppraca rodowisk naukowo-medyczno-farmaceutycznych przynosi efekt w postaci coraz bardziej doskonaych technologii sucych chorym oparzonym. Rynek opatrunkw specjalistycznych to wanie jeden z przykadw tego zjawiska. Obecnie dostpnych jest wiele opatrunkw sucych leczeniu rnych typw ran w rnych stadiach ich gojenia. Pimiennictwo medyczne cigle przynosi doniesienia o wpywie rnych typw opatrunkw na gojenie ran, natomiast wielu autorw stara si udowodni przewag niektrych z nich nad innymi. Jednoczenie wikszo rodowisk medycznych postuluje rezygnacj z tzw. opatrunkw klasycznych, materiaw opatrunkowych starszej generacji na rzecz opatrunkw aktywnych, w wikszoci speniajcych wymg wilgotnego gojenia rany. Opatrunki ze srebrem stanowi jedn z najintensywniej rozwijajcych si grup nowoczesnych opatrunkw aktywnych. S te grup niezwykle kontrowersyjn, wzbudzajc wiele dyskusji i analiz.

Podstawy miejscowego leczenia oparze

Rana oparzeniowa jest specyficznym typem uszkodzenia skry, o odrbnej biologii i patofizjologii w porwnaniu z innymi urazami. Miejscowe leczenie oparzenia jest uwarunkowane gwnie gbokoci rany [3]. Gboko oparzenia tradycyjnie okrela si w stopniach wedug klasyfikacji Artza i Reissa. W ostatnich latach Shakespeare [4] zaproponowa wasn klasyfikacj opisow, ktra obecnie jest wykorzystywana w wikszoci prac powiconych kombustiologii (tab. 1).

Uzupenianie pooparzeniowych ubytkw skrnych moe przybiera form regeneracji, w ktrej dziki naskrkowaniu dochodzi do odtworzenia pierwotnej struktury tkanki, lub gojenia polegajcego na zastpczym uzupenieniu ubytkw tkanki przez blizn. Blizna jest tkank niepenowartociow pod wzgldem zarwno funkcjonalnym, jak i estetycznym. Miejscowe leczenie kadej rany chirurgicznej, a zwaszcza rany oparzeniowej, powinno obejmowa takie dziaania, ktre dawayby przewag regeneracji naskrka nad gojeniem przez bliznowacenie. Powyszy wniosek, sformuowany przez Martina w roku 1997, okrelany jest jako strategiczny cel gojenia rany, w tym rany oparzeniowej. Wskazaniem do leczenia zachowawczego s oparzenia powierzchowne poredniej gruboci (stopie I i IIa), a take niektre nierozlege oparzenia gbokie poredniej gruboci (stopie IIb) oraz mozaikowe.

Problem zakaenia rany oparzeniowej

Zakaenie rany jest jednym z najgroniejszych powika w leczeniu oparze. Zdrowa i nieuszkodzona skra jest w normalnych warunkach skolonizowana przez wiele typw drobnoustrojw, najczciej bakterii, niekiedy grzybw. Jest to flora fizjologiczna, ktra dopiero po wystpieniu pewnych warunkw moe stanowi rdo endogennego zakaenia. Do typw drobnoustrojw najczciej wystpujcych w zdrowej skrze nale: bakterie tlenowe (Staphylococcus epidermidis, Streptococcus viridans, Corynobacterium), bakterie beztlenowe (Clostridium) oraz grzyby (Candida sp.) (za Grzybowskim) [5]. W momencie uszkodzenia skry w wyniku urazu oparzeniowego dochodzi do zachwiania rwnowagi mikrobiologicznej w obrbie rany na skutek aktywnoci zarwno drobnoustrojw endogennych. jak i pochodzcych ze rodowiska zewntrznego mikroorganizmw egzogennych. Kada rana chirurgiczna, w tym rana oparzeniowa, jest wic w pocztkowym okresie ran skontaminowan, pniej skolonizowan, przy czym w obu tych stadiach zachowana jest rwnowaga mikrobiologiczna midzy drobnoustrojami i organizmem gospodarza i nie dochodzi jeszcze do wystpienia objaww zakaenia. Jeli powstan odpowiednie warunki, moe doj do kolonizacji krytycznej, w ktrej zachodzi niekontrolowane rozmnaanie si drobnoustrojw dotychczas tylko kolonizujcych ran, a nastpnie do wystpienia zakaenia rany. Rozwinicie si zakaenia zaley od liczby i poziomu aktywnoci mikroorganizmw w ranie, wieku chorego i jego chorb towarzyszcych, majcych wpyw na miejscowy i oglny poziom odpornoci pacjenta, lokalizacji i rozlegoci oparzenia, a take obecnoci martwicy oparzeniowej, bdcej dobr poywk dla namnaajcych si w ranie drobnoustrojw. Do drobnoustrojw najczciej obecnych w wymazach z rany oparzeniowej i wywoujcych zakaenie nale: Pseudomonas aeruginosa, Staphyloccocus aureus, Acinetobacter sp., Klebsiella sp., Proteus sp. Objawy miejscowe zakaenia rany to obrzk i zaczerwienienie oraz intensywny wysik z rany, zwykle o przykrym zapachu i niekiedy charakterystycznym zabarwieniu wydzieliny. Objawy oglne we wstpnym okresie zakaenia to najczciej gorczka i leukocytoza w morfologii krwi obwodowej. Zakaenie w istotny sposb wika przebieg gojenia rany, znacznie przeduajc czas reepitelializacji, z moliwoci konwersji oparze pocztkowo powierzchownych lub poredniej gruboci do oparze gbokich. Zakaenie ma te konsekwencje oglnoustrojowe, nasila objawy choroby oparzeniowej i nie leczone moe doprowadzi do wystpienia uoglnionej posocznicy, zespou MODS i w konsekwencji do zgonu pacjenta. Ma to szczeglne znaczenie w oparzeniach cikich, gdzie zakaenie jest nadal pierwotnie odpowiedzialne za zgon pacjenta w 50–75% przypadkw powika miertelnych. Zapobieganie zakaeniu uzyskuje si przez odpowiednie leczenie miejscowe, polegajce na moliwie wczesnym usuniciu martwicy oparzeniowej i pokryciu rany przeszczepem w przypadku oparze gbokich oraz na zastosowaniu odpowiednich nowoczesnych typw opatrunkw w przypadku oparze gojcych si samoistnie. Niezbdne jest te stae monitorowanie mikrobiologiczne rany i odpowiednio wczesna, celowana antybiotykoterapia.

Historia leczenia ran oparzeniowych

Do lat osiemdziesitych XX wieku nie udowodniono jednoznacznie przewagi pewnych typw opatrunkw nad innymi. Przewaa pogld, e rne typy opatrunkw nie s w stanie znamiennie wpyn na czas leczenia tych ran oparzeniowych, ktre mog zagoi si samoistnie. Jednak intensywny rozwj technologii farmakomedycznych umoliwia wprowadzenie do leczenia coraz nowszych typw opatrunkw, znacznie przyspieszajcych gojenie ran oparzeniowych w porwnaniu z opatrunkami tradycyjnymi. Na pocztku lat osiemdziesitych opracowano opatrunki hydrokoloidowe, mechanizmem dziaania nawizujce do koncepcji wilgotnego gojenia rany i rozpoczynajce er opatrunkw aktywnych w leczeniu oparze, a take ran przewlekych.

Opatrunki w leczeniu oparze

Cechy idealnego opatrunku poda Turner w 1979 roku. Wedug niego opatrunek taki powinien:

- utrzymywa wysok wilgotno midzy nim a ran;

- usuwa nadmiar wysiku i toksycznych tkanek;

- nie przylega do rany;

- by nieprzepuszczalny dla bakterii;

- pozwala na prawidow wymian gazow;

- utrzymywa odpowiedni temperatur;

- by nietoksyczny i niealergizujcy;

- nie uszkadza nowo powstaej tkanki podczas jego wymiany.

Wedug wikszoci wspczesnych autorw wskazania do zastosowania danego typu opatrunku zale od wielu czynnikw, takich jak:

- faza gojenia rany (zapalna, proliferacyjna, dojrzewania);

- gboko rany (z obecnoci martwicy lub bez niej);

- stopie wilgotnoci rany (rany suche i sczce);

- zakaenie rany;

- wiek pacjenta;

- lokalizacja rany;

- rozlego oparzenia;

- dowiadczenie zespou leczcego.

Ostatnie lata to czas duej rnorodnoci opatrunkw. Obecnie dostpnych jest wiele ich typw, rnicych si budow, mechanizmem dziaania i zastosowaniem w zalenoci od rodzaju i fazy gojenia rany. Do najpopularniejszych nale opatrunki hydroelowe, hydrokoloidowe, hydrowkniste, foliowo-poliuretanowe, silikonowe i wiele innych. Te nowoczesne typy opatrunkw okrelane s mianem aktywnych, to jest takich, ktre nie tylko dziaaj ochronnie, lecz rwnie wpywaj modyfikujco na procesy zachodzce w ranie po oparzeniu. Charakteryzuj si one znaczn przewag w stosunku do opatrunkw tradycyjnych, np. gazowych. W wikszoci przypadkw uycie tych ostatnich jest ju uwaane za niecelowe lub niewystarczajce. Udowodniono, e opatrunki aktywne w porwnaniu z tradycyjnymi istotnie skracaj czas gojenia rany, w zwizku z czym obniaj cakowite koszty leczenia i skracaj czas hospitalizacji pacjentw. Zwykle s te znacznie lepiej tolerowane przez pacjentw, ograniczaj bowiem dolegliwoci blowe podczas ich zmiany oraz codziennego funkcjonowania, a take zmniejszaj liczb powika zakanych.

Srebro jako czynnik przeciwdrobnoustrojowy

Preparaty z zawartoci srebra ciesz si dug tradycj w leczeniu oparze, chocia mechanizmy wpywania srebra na biologi rany oparzeniowej wymagaj jeszcze dogbnego poznania. Azotan srebra w roztworach 0,5–1% dziaa na bakterie Gram(+) i Gram(–), nie wywouje uczule i dolegliwoci blowych. Lek nie przenika przez strup, barwi skr i odzie na kolor brunatny. Sl srebrowa sulfadiazyny stanowi poczenie srebra z aktywnym sulfonamidem. W kontakcie z wilgotn wydzielin srebro pozostaje na powierzchni rany, a sulfonamid wnika w jej gb. Dziaa gwnie na bakterie Gram(–), przenika przez strup, wywouje niekiedy pieczenie i swdzenie. Zwrcono uwag, e preparaty srebra zawierajce wyej wymienione noniki mog by przyczyn niekorzystnych dziaa ubocznych: dziaania prozapalnego, zahamowania procesw gojenia rany i toksycznoci komrkowej wobec organizmu pacjenta. Uwaa si, e za wystpienie wyej wymienionych zjawisk odpowiedzialne s nie jony srebra, lecz wanie substancje dodatkowe. Fakt ten zmusi do poszukiwania innych drg dystrybucji jonw srebra w celu uniknicia dziaa niepodanych zwizanych z dotychczasowymi ich nonikami.

Opatrunki ze srebrem w leczeniu oparze

Wikszo dostpnych na polskim rynku opatrunkw ze srebrem stanowi poczenie danego rodzaju opatrunku aktywnego z rnorodnymi chemicznie postaciami srebra. Poszczeglne preparaty rni si budow, jednak wikszo z nich mechanizmem dziaania nawizuje do koncepcji wilgotnego gojenia rany. Jest ona zwizana z tworzeniem w obr-bie rany korzystnego mikrorodowiska dla procesw autolizy i gojenia. Wzbogacenie tak dziaajcych opatrunkw aktywnych o przeciwdrobnoustrojowe waciwoci srebra znacznie rozszerza ich skuteczno w leczeniu ran o rnej etiologii. Wskazania do ich zastosowania praktycznie s takie same, niezalenie od producenta i obejmuj zwykle oparzenia poredniej gruboci, szczeglnie ze rednim i duym wysikiem oraz zakaone, a take inne rany gojone sposobem wtrnym zarwno ostre – urazowe, jak i rany przewleke, tj. owrzodzenia ylne, odleyny, stopa cukrzycowa i inne. Wikszo opatrunkw daje si atwo przycina w celu dopasowania ich do ksztatu rany, co jest szczeglnie przydatne podczas opatrywania miejsc trudno dostpnych. Do najczciej stosowanych w naszym kraju opatrunkw aktywnych ze srebrem nale poniej omwione preparaty firmowe.

Aquacel Ag® (ConvaTec)

Aquacel Ag® jest poczeniem opatrunku aktywnego typu hydrowknistego Aquacel®, nalecego do grupy hydrokoloidw, z wolnymi jonami srebra. Jego dziaanie polega na zatrzymywaniu elementw wysiku z rany wewntrz wkien opatrunku, co uniemoliwia kontakt z powierzchni rany oraz zapobiega maceracji skry wok niej. W opatrunku Aquacel Ag® niektre jony Na+ zastpione zostay przez jony Ag+. Stosunek jonw Na+/Ag+ wynosi 70 : 30, natomiast stenie srebra – 1,2%. Zgodnie z mechanizmami opisanymi powyej opatrunek izoluje i absorbuje obecne w wysiku z rany bakterie, ktre nastpnie zostaj zlikwidowane przez aktywne wolne jony srebra. Aktywno przeciw-drobnoustrojowa opatrunku obejmuje liczne bakterie Gram(+) i Gram(–) oraz grzyby. Odpowiednia liczba jonw srebra jest uwalniana i aktywowana w zalenoci od koniecznoci dziaania – dua ilo wysiku i bakterii zwiksza ilo uwalnianego srebra. Na intensywno uwalniania jonw srebra ma take wpyw obecno w wysiku innych jonw dodatnich. Tak kontrolowane uwalnianie jonw srebra zapobiega niepodanym skokom ste i zapewnia ich optymalny wpyw na mikrorodowisko rany. Stae dziaanie jonw srebra podczas bezporedniego kontaktu opatrunku z ran minimalizuje ryzyko zakae krzyowych i efektywnie zmniejsza obcienie mikrobiologiczne rany. Wedug informacji producenta dziaanie przeciwbakteryjne utrzymuje si do 14 dni bez zmiany opatrunku.

Actisorb® plus oraz Actisorb® silver 220 (Johnson & Johnson)

Actisorb® plus stanowi poczenie opatrunku zbudowanego z tkaniny z wglem aktywowanym oraz srebra metalicznego. Cech charakterystyczn opatrunku jest jego zdolno do pochaniania ekstremalnie duych iloci wysiku z rany oraz eliminowanie przykrego zapachu zwizanego z niektrymi typami ran zakaonych i ropiejcych. Taki mechanizm dziaania zapewniony jest przez wysok aktywno chonn filtra wglowego. Opatrunek dziaa wic silnie absorbujco, przeciwbakteryjnie i oczyszczajco na ran. W razie potrzeby moe by przykryty warstw opatrunku wchaniajcego. Wymiany opatrunku powinno si dokona po siedmiu dniach lub w razie pojawienia si przykrego zapachu.

Actisorb® silver 220 jest opatrunkiem podobnym do poprzedniego. Aktywowany wgiel impregnowany srebrem jest tu zamknity w nylonowej siateczce, ktra zapobiega przyleganiu opatrunku do rany. Istotne jest to, e obu opatrunkw typu Actisorb® nie wolno przycina w celu zmiany ich ksztatu.

Acticoat® i Acticoat® 7 (Smith & Nephew)

Opatrunek Acticoat® zawiera srebro metaliczne (Ag0) pod postaci nanokrysztaw. Nanotechnologia pozwala na tworzenie struktur o bardzo maej wielkoci, srebro jest wic tu dostarczane w krysztaach o rozmiarze 100–900 nm. Dziki takiemu rozwizaniu uzyskuje si moliwo skumulowania duych iloci pierwiastka w niewielkiej objtoci, co pozwala na zwikszenie aktywnoci chemicznej powierzchni samego krysztau i jednoczenie rozpuszczalnoci i biodostpnoci samego srebra. Cz aktywn opatrunku tworzy polietylenowa siatka o duej gstoci splotu, umoliwiajca sabe przyleganie i zapewniajca wygodn zmian opatrunku, oraz rdze poliestrowy, pozwalajcy na utrzymanie wilgotnego rodowiska gojenia rany. Opatrunek Acticoat® umoliwia uwalnianie srebra do opatrunku i oyska rany do trzech dni, w preparacie Acticoat® 7 czas dziaania pierwiastka przeduony jest do siedmiu dni. Producent podkrela szczeglnie wysok antydrobnoustrojow aktywno opatrunku, obejmujc m.in. szczepy MRSA i VRE, trzeba jednak podkreli, e aktywno srebra przeciw tym wanie szczepom waciwa jest wikszoci omawianych form pierwiastka w rnych typach opatrunkw.

Atrauman Ag® (Hartmann)

Podstaw opatrunku Atrauman Ag® jest cienka tiulowa siatka z hydrofobowych wkien poliestrowych, ktrej gadka powierzchnia zapobiega nadmiernemu przyleganiu opatrunku do rany. Siatka impregnowana jest obojtn maci, nie zawierajc elementw czynnych, w jej skad wchodz gwnie stearyniany i trjglicerydy. W tym typie opatrunku srebro dostarczane jest w formie metalicznej. Cao stanowi elastyczn struktur, ktra z jednej strony nie przylega do rany i daje si atwo usun z jej powierzchni, z drugiej za zapewnia wilgotne rodowisko gojenia, wzmocnione przeciwdrobnoustrojowymi waciwociami srebra, szeroko ju omwionymi.

Textus bioactiv® (Pharmix)

Textus bioactiv® to kolejny opatrunek opracowany na podstawie technologii nanoczsteczek. Zbudowany jest z dwch rodzajw wkien hydroabsorpcyjnych – polimerowych, z ktrych pierwszy odpowiedzialny jest za waciwoci chonne opatrunku, natomiast drugi jest nonikiem jonw srebra. Producent podkrela zwaszcza fakt staego zwizania jonw srebra z mikrofilamentami pod postaci tzw. zoolitw, co powoduje, e srebro praktycznie nie jest uwalniane z opatrunku do rany ani do krwiobiegu. Mechanizm zastawkowy wkien chonnych pozwala na zatrzymanie caego wysiku wewntrz opatrunku, gdzie drobnoustroje chorobotwrcze s nastpnie eliminowane przez jony srebra. Tak oczyszczona rana przygotowywana jest do regeneracji i gojenia. W wikszoci przypadkw zalecane jest zwilanie opatrunku roztworem Ringera. Opatrunek moe pozostawa na ranie niezmieniony do siedmiu dni.

Dowiadczenia wasne

W Klinice Chirurgii, Traumatologii i Urologii Dziecicej AM w Poznaniu oraz w Dziecicym Centrum Oparzeniowym USD w Krakowie najczciej stosowanym typem opatrunku ze srebrem jest Aquacel Ag®, dlatego wikszo opracowanych przez nas analiz dotyczy tego wanie produktu. Pierwszym wikszym polskim badaniem dotyczcym uytecznoci Aquacelu Ag® w leczeniu oparze by wieloorodkowy projekt, ktrego wyniki prezentowano ju w „Zakaeniach” w roku 2005 [6]. W badaniu wzio udzia sze orodkw specjalizujcych si w leczeniu oparze, natomiast celem pracy bya oglna ocena skutecznoci opatrunku w leczeniu ran oparzeniowych na podstawie wybranych parametrw (fot. 1–4).

Charakterystyka badanej grupy przedstawiaa si nastpujco:

- dzieci poniej trzeciego roku ycia stanowiy 44,8% ogu badanych (n = 13);

- pacjenci powyej 60 roku ycia stanowili 3,4% ogu badanych (n = 1);

- pacjenci pci mskiej stanowili 75,9% badanych (n = 22), a pacjenci pci eskiej – 24,1% badanych (n = 7);

- rany oparzeniowe obejmoway rne okolice ciaa, z uwzgldnieniem okolic specjalnych, wstrzsorodnych;

- rozlego ran miecia si w zakresie od 0,5 do 65% cakowitej powierzchni ciaa;

- oparzenia powierzchowne stanowiy 41,4% (n = 12), gbokie poredniej gruboci skry – 41,4% (n = 12), a mozaikowe – 17,2% (n = 5) wszystkich badanych ran; w przypadku czterech pacjentw (13,8%) zakwalifikowanych do bada stwierdzono kliniczne objawy zakaenia rany przed rozpoczciem leczenia opatrunkiem AquacelAg®;

- rany z niewielk iloci wysiku stanowiy 48,3% (n = 14), z umiarkowan iloci wysiku – 31,0% (n = 9), a z obfit iloci wysiku – 20,7% (n = 6) wszystkich badanych ran;

- czas, ktry upyn od momentu oparzenia do zastosowania opatrunku i rozpoczcia obserwacji, mieci si w zakresie od 1 godziny do 37 dni.

Analizie klinicznej poddano ponisze parametry gojenia rany:

- atwo aplikacji opatrunku na ran;

- zdolno opatrunku do pochaniania wysiku;

- atwo usuwania opatrunku;

- obecno dolegliwoci blowych w ranie;

- dolegliwoci blowe podczas zmian opatrunkw;

- komfort funkcjonowania z opatrunkiem.

Ocen trzech pierwszych parametrw wykonywali lekarze biorcy udzia w badaniu, natomiast analiz trzech ostatnich wykonywano na podstawie subiektywnych dozna pochodzcych od pacjentw. Wyniki przedstawia tabela 2.

Uzyskane wyniki pozwoliy na opracowanie wstpnych wnioskw. Aquacel Ag® okaza si preparatem skutecznie czcym w sobie zalety opatrunku aktywnego (w tym wypadku hydrowknistego) z jonami srebra. Udowodniono, e jest atwy w uyciu, wygodny i wysoce komfortowy zarwno dla zespou leczcego, jak i dla pacjentw. Okaza si te opatrunkiem bardzo skutecznym w gojeniu badanych ran – zapewnia wysoki wskanik epitelializacji i znacznie ogranicza powikania zakane. Ze wzgldu na swj charakter powysze badanie nie zawierao analizy dotyczcej statystycznie opracowanego porwnania badanej grupy chorych z grupami pacjentw leczonych innymi metodami. Dlatego po wstpnej ocenie przydatnoci opatrunku w leczeniu ran oparzeniowych przeprowadzono analiz porwnawcz z udziaem reprezentatywnych grup pacjentw. Wykonano to m.in. w orodku poznaskim, gdzie zbadano prospektywnie i retrospektywnie grup 216 pacjentw w wieku od 3 miesicy do 16 lat (ograniczenie do populacji dziecicej wynikao w tym wypadku ze specyfiki orodka klinicznego). Pacjentw leczono z powodu oparze powierzchownych poredniej gruboci oraz mieszanych powierzchownych i gbokich poredniej gruboci, o rozlegoci od 5 do 25% cakowitej powierzchni ciaa, ze rednim i duym wysikiem, zarwno klinicznie zakaonych, jak i nie zakaonych. Grup badan podzielono na cztery grupy referencyjne: trzy prospektywne grupy chorych leczono za pomoc Aquacelu Ag®, opatrunkw z 1% sol srebrow sulfadiazyny oraz opatrunkw enzymatycznych Iruxol-mono®, natomiast analiz retrospektywn grupy kontrolnej pacjentw leczonych w poprzednich latach za pomoc tradycyjnej gazy oparzeniowej z balsamem peruwiaskim przeprowadzono na podstawie obserwacji lekarskich z historii chorb.

W trakcie leczenia ocenie poddano nastpujce parametry gojenia rany:

– cakowity czas gojenia;

– liczb zmian opatrunkw;

– procent powika zakanych;

– komfort pacjenta podczas funkcjonowania z opatrunkiem;

– dolegliwoci blowe podczas zmian opatrunku;

– cakowity koszt leczenia;

– odlegy kosmetyczny i funkcjonalny efekt gojenia rany po 12 miesicach od urazu.

Uzyskane wyniki przedstawia tabela 3.

Wyniki powyszych bada jednoznacznie wskazuj na fakt, e opatrunek ze srebrem ma znaczn przewag nad opatrunkami tradycyjnymi w zakresie praktycznie wszystkich parametrw gojenia rany. Zasadniczo opatrunki aktywne uwaane s za drogie; cena jednostkowa opatrunku ze srebrem, w porwnaniu z cen podobnego rozmiarem opatrunku tradycyjnego, jest wyranie wysza. Okazuje si jednak, e tak pojmowana ocena kosztw leczenia jest bdna, gdy cakowita analiza kosztw leczenia pacjenta metodami tradycyjn i nowoczesn – opatrunki aktywne, biorca pod uwag: czas gojenia rany, dugo kosztownego pobytu pacjenta na oddziale, niezwykle trudne i ekstremalnie drogie w leczeniu powikania infekcyjne, zdecydowanie przemawia na korzy tej drugiej. Z wieloletnich dowiadcze wszystkich autorw opracowania wynika spostrzeenie, e leczenie ran za pomoc opatrunkw aktywnych, w tym opatrunkw ze srebrem, jest generalnie tasze o okoo 30% od leczenia takich samych ran metodami tradycyjnymi.

Dyskusja

Pimiennictwo przynosi rozliczne przykady randomizowanych bada wykazujcych, e opatrunki aktywne ze srebrem znacznie skracaj czas gojenia ran w porwnaniu z opatrunkami tradycyjnymi i jednoczenie istotnie ograniczaj liczb powika zakanych. Take analizy farmakoekonomiczne potwierdzaj, e leczenie skomplikowanych ran z zastosowaniem opatrunkw ze srebrem jest tasze ni leczenie ich metodami tradycyjnymi. Po drugie jednak – cz badaczy stara si przeprowadza analizy majce na celu udowodnienie przewagi pewnych rodzajw opatrunkw ze srebrem nad innymi, biorc pod uwag ich skuteczno w leczeniu ran, maksymaln aktywno antydrobnoustrojow rnych chemicznych i technologicznych postaci srebra, a take liczb powika wynikajcych z ewentualnego przedostania si do krwiobiegu pacjenta zbyt duych ste tego pierwiastka.

Zdaniem autorw niniejszego opracowania do dzi nie ma przekonujcych dowodw dajcych zdecydowan przewag tylko jednemu z omwionych typw opatrunkw. Liczni autorzy dziel si swoimi uwagami natury technicznej oraz przedstawiaj wyniki analiz dotyczcych stosowania opatrunkw ze srebrem. Dyskusja ta ma jednak nadal charakter otwarty i nierozstrzygnity. Poniej przedstawiamy zatem wybrane dostpne w pimiennictwie przykady doniesie dotyczcych omawianego problemu. Demling [7] zwrci uwag na wielokierunkowy korzystny wpyw jonw srebra na procesy gojenia zachodzce w ranie oraz przewag zastosowania preparatw zawierajcych srebro jonowe nad klasycznymi substancjami zawierajcymi sole srebra. Hickerson [8] podkreli szerokie spektrum antydrobnoustrojowe srebra, obejmujce swym zakresem dziaania nieporwnywalnie liczniejszy zakres mikroorganizmw ni inne znane typy opatrunkw. Zwrci te uwag na szerokie zastosowanie opatrunkw ze srebrem, obejmujce oprcz oparze take inne rany ostre i przewleke. DeSanti [9] potwierdzi korzyci wynikajce z zastosowania opatrunkw ze srebrem; wyrni korzyci biologiczne, zwizane z dziaaniem aktywnego opatrunku w ranie, kliniczne, obejmujce atwo uycia i moliwo obnienia kosztw leczenia, oraz praktyczne, zwizane z ograniczeniem czynnoci koniecznych do wykonania w skutecznym leczeniu rany. Foster [10] przedstawi wyniki bada nad zastosowaniem opatrunku Aquacel Ag® w leczeniu oparze poredniej gruboci. Jedynie niewielka grupa prac donosi o moliwociach powika zwizanych z zastosowaniem preparatw ze srebrem nanokrystalicznym. Lam [11] przedstawi wyniki bada sugerujcych cytotoksyczny wpyw preparatu Acticoat® na keratynocyty ludzkie w warunkach in vitro. Zaobserwowa on zahamowanie wzrostu i proliferacji komrek naskrka skontaktowanych z preparatem Acticoat® w warunkach in vitro w porwnaniu z innymi substancjami. Autor nie przeoy jednak wynikw tych dowiadcze na wnioski kliniczne. Trop [12] przedstawi przypadek pacjenta, u ktrego po zastosowaniu opatrunku Acticoat® na oparzenie poredniej gruboci wystpiy powikania pod postaci podwyszenia poziomu enzymw wtrobowych i podwyszenia stenia srebra w surowicy krwi i w moczu. Objawy kliniczne ustpiy po zmianie preparatu ze srebrem na inny typ opatrunku, jakkolwiek podwyszone wartoci srebra w surowicy krwi utrzymyway si jeszcze przez duszy okres. Z bada Strohala [13] wynika, e opatrunek Acticoat® zapewnia okoo 95% skuteczno w zwalczaniu i zapobieganiu infekcji szczepami MRSA, ktre wedug tego autora stanowi uporczywy i grony problem w leczeniu praktycznie wszystkich rodzajw ran. Thomas [14] i Parsons [15] przedstawili wyniki analiz majcych na celu porwnanie waciwoci przeciwdrobnoustrojowych rnych typw opatrunkw aktywnych ze srebrem.

Przedstawiona analiza nie wyczerpuje tak szerokiego zagadnienia, jakim jest wspczesna rola i miejsce opatrunkw ze srebrem w leczeniu ran oparzeniowych.

Pimiennictwo:

1. Puchaa J., Spodaryk M., Jarosz J.: Oparzenia u dzieci od urazu do wyleczenia, wyd. I, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielloskiego, Krakw 1998.

2. Kamierski M., Makowski P., Jankowski A.: Miejscowe leczenie rany oparzeniowej u dzieci, Twj Magazyn Medyczny – Chirurgia 2003, 3 (108), 86–97.

3. Herndon D. N. (ed): Total burn care, W. B. Saunders Company Ltd., London 1996.

4. Shakespeare P. G.: Standards and quality in burn treatment, Burns 2001, 8 (27), 791–2.

5. Grzybowski J.: Biologia rany oparzeniowej, wyd. I, ?-medica press, Bielsko Biaa 2001.

6. Kamierski M., Puchaa J., Chrapusta-Klimeczek A., Makowski P., Jankowski A.: Ocena skutecznoci opatrunku typu hydrowknistego z dodatkiem srebra jonowego Aquacel Ag® w miejscowym leczeniu oparze, Zakaenia 2005, 5 (2), 108–13.

7. Demling R. H.: The beneficial effects of silver on the burn wound (basic concepts). The Role of Silver in Burn Wound Management – Official Satelite Symposium of the 9th Congress of the European Burns Association, Lyon, 13–15 Sep. 2001.

8. Hickerson B.: The versatility of Acticoat® – a new silver delivery system. The Role of Silver in Burn Wound Management – Official Satelite Symposium of the 9th Congress of the European Burns Association, Lyon, 13–15 Sep. 2001.

9. De Santi L.: Clinical uses and benefits of Acticoat® – a new silver delivery system for burns. The Role of Silver in Burn Wound Management – Official Satelite Symposium of the 9th Congress of the European Burns Association, Lyon, 13–15 Sep. 2001.

10. Foster K., Caruso M. D., Hermans M. D.: Meeting clinical needs with antimicrobial hydrofiber dressing, 10th Congress of the European Burns Association, Bergen, 10–13 Sep. 2003, s. 120.

11. Lam P. K., Yen R. S. C., Lau H. C. H. i wsp.: The cytotoxicity testing of Acticoat® on cultured human keratinocytes, 9th Congress of the European Burns Association, Lyon, 13–15 Sep. 2001, s. 172.

12. Trop M., Novak M., Hellborn B. i wsp.: Silver toxicity with use of Acticoat® in burn wound treatment, 10th Congress of the European Burns Association, Bergen, 10–13 Sep. 2003, s. 114.

13. Strohal R., Schelling M., Takacs M., Jurecka W., Gruber U., Offner F.: Nanocrystalline silver dressings as an efficient anti-MRSA barrier: a new solution to an increasing problem, J Hosp Infect 2005, 60, 226–30.

14. Thomas S., McCubbin P.: An in vitro analysis of the antimicrobial properties of 10 silver-containing dressings, J Wound Care 2003, 12 (8), 305–8.

15. Parsons D., Bowler P. G., Myles V., Jones S.: Silver antimicrobial dressings in wound management: a comparison of antibacterial, physical and chemical characteristics, Wounds 2005, 17 (8), 222–32.

lek. med. Marcin Kamierski

dr med. Przemysaw Makowski

prof. dr hab. med. Andrzej Jankowski

dr med. Jerzy Harasymczuk Katedra i Klinika Chirurgii, Traumatologii i Urologii Dziecicej AM w Poznaniu

kierownik: prof. dr hab. Andrzej Jankowski

dr hab. med. Jacek Puchaa

dr med. Anna Chrapusta-Klimeczek

Katedra Chirurgii Pediatrycznej Collegium Medicum UJ

kierownik: prof. dr hab. med. Edward Malec

Oddzia Chirurgii Rekonstrukcyjnej i Oparze – Dziecice Centrum Oparzeniowe, Uniwersyteckiego Szpitala Dziecicego Collegium Medicum UJ w Krakowie

ordynator: dr hab. med. Jacek Puchaa

mgr farmacji Magorzata Kamierska

Adres do korespondencji: Marcin Kamierski

ul. Chemoskiego 11/9

60–754 Pozna

marcinkazmierski@wp.pl



Cay artyku moesz odnale w czasopimie. Zapraszamy do prenumeraty.