www.zakazenia.org.pl

  

 
4/2014 

 

 

 

 

 
 

 

 
 
 
Czy czyta Pan/Pani najnowszy numer Zakae?
Poka wyniki
 

 

suplement jabłkowski  

 

 
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
 

 

 
 
 
 
6/2005


Wirusowe zapalenie wtroby typu C Joanna Jaboska



dr med. Joanna Jaboska

Klinika Hepatologii i Nabytych

Niedoborw Immunologicznych Instytutu Chorb Zakanych i Pasoytniczych

Akademii Medycznej w Warszawie

kierownik kliniki:

prof. dr hab. med.

Janusz Cianciara

WIRUSOWE ZAPALENIE WTROBY TYPU C

VIRAL HEPATITIS C

Streszczenie

Omwiono niektre aspekty zakaenia HCV, z uwzgldnieniem epidemiologii, bada laboratoryjnych, obrazu klinicznego oraz leczenia ostrego i przewlekego wzw C.

Summary

Some aspects of viral hepatitis C were presented, including epidemiology, natural history, laboratory tests, treatment of chronic and acute hepatitis.

Sowa kluczowe/Key words

HCV > przebieg naturalny > badania > epidemiologia > leczenie

HCV > natural history > tests > epidemiology > treatment

Wirus zapalenia wtroby typu C (HCV – hepatitis C virus) zosta zidentyfikowany niedawno, bo w 1989 roku. Sklasyfikowano go oddzielnie jako przynalecego do rodziny Flaviviridae [1]. Szacuje si, e na wiecie jest zakaonych okoo 200 milionw osb. Obecnie zakaenie HCV i jego nastpstwa mona okreli jako gwny problem hepatologii. W Polsce okoo 600 000 osb jest zakaonych HCV. Liczba wieo wykrywanych przypadkw wynosi okoo trzech tysicy rocznie. Dane te nie s jednak dokadne, poniewa wikszo przypadkw zakaenia HCV przebiega bezobjawowo. Do ustalenia rozpoznania dochodzi przypadkowo – podczas podstawowych bada krwi lub w okresie wystpowania objaww klinicznych choroby, czyli u chorych z marskoci wtroby.

Droga transmisji wirusa jest parenteralna. W Polsce 70% zakae HCV powstaje na skutek dziaa medycznych. Do zakaenia moe doj nie tylko w trakcie zabiegu operacyjnego, ale take podczas pobytu w oddziaach niezabiegowych, w czasie bada endoskopowych i innych zabiegw. Zakaenie HCV potwierdzono u 40–50% chorych dializowanych. Duym ryzykiem zakaenia HCV byo do koca lat 80. ubiegego wieku, przetaczanie krwi i preparatw krwiopochodnych [2]. Zastosowanie w transfuzjologii od 1992 roku bada na obecno przeciwcia anty-HCV, a nastpnie od 2000 roku oznacze RNA HCV, zmniejszyo ryzyko zakaenia t drog do minimum. Zakaeniu sprzyja take stosowanie narkotykw doylnych – w Polsce okoo 70% narkomanw jest przewlekle zakaonych HCV. Pracownicy suby zdrowia s najbardziej naraeni na zakaenie tym wirusem. Najczciej choruj chirurdzy, stomatolodzy i pielgniarki zabiegowe. Do zakaenia wirusem typu C moe niekiedy doj podczas kontaktw seksualnych, ale nie jest to droga tak powszechna, jak pocztkowo sdzono [3]. Kobiety zakaone HCV mog zakaa noworodki w czasie porodu. Takie przypadki maj miejsce u okoo 5–8 % noworodkw urodzonych przez matki zakaone HCV [4].

Badania diagnostyczne

Najczciej wykonywanym badaniem, ktre potwierdza zakaenie HCV, jest oznaczanie przeciwcia anty-HCV metod immunoenzymatyczn (EIA – enzyme immunoassays). Obecnie stosuje si testy trzeciej generacji, badajce przeciwciaa wobec czterech antygenw. Umoliwiaj one wykrycie przeciwcia anty-HCV po kilku tygodniach od momentu zakaenia. Wynik badania na obecno przeciwcia anty-HCV moe by negatywny we wczesnym okresie zakaenia – jest to tak zwane okienko serologiczne. Jeeli dochodzi do rozwoju ostrego, objawowego zapalenia wtroby z taczk, przeciwciaa anty-HCV mog by jeszcze niewykrywalne. W takiej sytuacji pomocne bywaj testy, wykrywajce zarwno przeciwciaa, jak i antygeny HCV. Ich zastosowanie zdecydowanie skraca czas trwania okienka serologicznego. S one rwnie prostsze do wykonania i tasze ni badanie RNA HCV. Rozpoznanie ostrego wzw C jest bardzo istotne, gdy jest to najlepszy moment na leczenie tego zakaenia.

Przeciwciaa anty-HCV mona rwnie wykrywa metod „immunobloting” (Western-blot). Testy oparte na tej technice (np. RIBA – recombinant immunoblot assays) umoliwiaj wykrycie poszczeglnych przeciwcia skierowanych przeciwko rnym antygenom HCV. W ostatnich latach testy RIBA ulegay modyfikacji, polegajcej na zwikszeniu liczby dajcych si wykry za ich pomoc przeciwcia anty-HCV. S one wykorzystywane jako testy uzupeniajce lub dla celw naukowych.

Najczulszym testem potwierdzajcym zakaenie HCV jest wykrywanie RNA HCV w surowicy [5]. Identyfikacj materiau genetycznego HCV przeprowadza si za pomoc reakcji odwrotnej transkrypcji i reakcji acuchowej polimerazy (reverse transcriptaze – polymerase chain reaction, RT – PCR). Posugujc si t metod, mona wykry materia RNA HCV ju w czasie pierwszych 7–10 dni od momentu zakaenia. U 3–5% chorych z pzw-C nie wykrywa si przeciwcia anty-HCV i w tych przypadkach stwierdzenie RNA HCV w surowicy i/lub wtrobie moe by jedynym potwierdzeniem zakaenia. Koszt tego badania jest jednak wysoki, co stanowi podstawowe utrudnienie w jego powszechnym wykonywaniu. Kolejn przeszkod jest skomplikowana procedura diagnostyczna, wymagajca dobrze wyszkolonego personelu i odpowiednio wyposaonego laboratorium biologii molekularnej. Materia genetyczny wirusa mona wykry rwnie w wtrobie, mononuklearach krwi obwodowej (PBMC) i szpiku. Oznaczenia RNA HCV w tkance wtrobowej i mononuklearach krwi obwodowej nie s powszechnie wykonywane – wskazania do tych bada istniej jedynie w szczeglnych przypadkach. Mona oznacza take genotyp wirusa. Wyrnia si sze gwnych genotypw HCV. Genotypy 1, 2 i 3 wystpuj na caym wiecie, genotyp 4 i 5 w Afryce, natomiast genotyp 6 w Azji. W Polsce u okoo 60–70% zakaonych osb stwierdza si genotyp 1b. Zakaenie tym genotypem wie si z gorsz odpowiedzi na terapi przeciwwirusow. Najlepsze wyniki osiga si podczas leczenia zakaenia genotypem 2 i 3. Mona take oznacza ilociowo RNA HCV. Naley podkreli, e poziom wiremii nie przekada si na nasilenie zmian chorobowych i badanie to ma znaczenie jedynie w trakcie monitorowania skutecznoci leczenia przeciwwirusowego.

Przebieg kliniczny

Okres wylgania choroby po zakaeniu HCV wynosi od 4 do 20 tygodni, rednio 7–8 tygodni. Ostre wzw C u wikszoci chorych (60–80%) przebiega bezobjawowo, bez taczki i z tego powodu jest najczciej nierozpoznawane. Niekiedy, cho nie zawsze, mog wystpi objawy prodromalne – dolegliwoci rzekomogrypowe, osabienie i dolegliwoci dyspeptyczne – jednak jeeli nie pojawia si taczka objawy te zazwyczaj s bagatelizowane. W poowie przypadkw ostrego wzw C wartoci maksymalne ALT nie przekraczaj 400–500 IU/l, cho mog te by znacznie wysze, natomiast u wikszoci chorych stwierdza si podwyszon aktywno gamma-glutamylotranspeptydazy (GGTP).

U okoo 30% chorych z ostrym wzw C dochodzi do samoistnego wyleczenia, czyli eliminacji RNA HCV z surowicy i normalizacji aktywnoci aminotransferaz. Szansa na to jest wiksza u osb, ktre choruj objawowo, z taczk i wysokimi transaminazami.

Po ostrym, nieleczonym wzw C dochodzi do rozwoju przewlekego zapalenia wtroby u wikszoci (okoo 70%) pacjentw. Choroba przebiega najczciej bezobjawowo i jest zwykle rozpoznawana przypadkowo, czsto po wielu latach trwania zakaenia HCV. Chorzy przewlekle zakaeni HCV zazwyczaj nie maj dolegliwoci, a jeeli one wystpuj, s zwykle niecharakterystyczne. Mog pojawia si ble staww, mczliwo i dolegliwoci dyspeptyczne. W wikszoci przypadkw jedynym odchyleniem w badaniach laboratoryjnych s nieznacznie podwyszone aktywnoci aminotransferaz. U okoo 20% chorych zakaonych HCV aktywno aminotransferaz moe by przez wiele lat prawidowa lub tylko okresowo nieznacznie podwyszona, co nie wyklucza moliwoci postpu wknienia wtroby. Nie stwierdzono korelacji midzy aktywnoci ALT i zaawansowaniem wknienia w wtrobie. Niekiedy, mimo obecnoci wirusa w surowicy, nie stwierdza si adnych zmian chorobowych w wtrobie, jednak nawet w takiej sytuacji po latach moe doj do progresji choroby [6, 7].

HCV jest wirusem, ktry wywouje rwnie liczne pozawtrobowe objawy i schorzenia. Mona wyrni kilka grup takich zaburze. Zale one m.in. od odkadania si krcych kompleksw immunologicznych, a take od dziaania wirusa na narzdy inne ni wtroba. Objawy pozawtrobowe dotycz konkretnych ukadw i narzdw, np. skry, nerek, ukadu nerwowego, ukadu endokrynnego. Mog by take niespecyficzne, takie jak ble mini i staww, mczliwo. Obserwuje si rwnie wystpowanie zaburze autoimmunologicznych. Zjawiskiem najczciej wizanym z zakaeniem HCV jest krioglobulinemia, ktrej objawy kliniczne to „vasculitis”. Moe wwczas wystpowa plamica na nogach, zapalenie kbuszkw nerkowych z zespoem nerczycowym, polineuropatia [8]. Coraz czciej podkrela si take wpyw HCV na ukad nerwowy – osoby zakaone tym wirusem mog mie zaburzenia nastroju i funkcji poznawczych [9].

Po upywie 20–30 lat u co najmniej 20% chorych z pzw C dochodzi do rozwoju marskoci wtroby. Czynniki sprzyjajce szybkiej progresji choroby to pe mska, starszy wiek w chwili zakaenia, spoywanie alkoholu, koinfekcja HBV. Take marsko wtroby moe dugo by bezobjawowa. Pierwszym symptomem choroby bywa np. krwawienie z ylakw przeyku lub niewydolno wtroby. Wczeniejsze rozpoznanie zakaenia i leczenie przeciwwirusowe mogoby zahamowa lub opni rozwj marskoci wtroby u czci pacjentw. U osb z marskoci wtroby zakaonych HCV wzrasta ryzyko wystpienia raka wtrobowokomrkowego [6].

Leczenie zakaenia HCV

Leki o potwierdzonej skutecznoci przeciwwirusowej w leczeniu zakaenia HCV to interferon-a, stosowany wraz z rybawiryn [10]. Pocztkowo stosowano naturalny interferon-a, ktry otrzymywano z hodowli ludzkich leukocytw. Nastpnie wprowadzono interferony-a rekombinowane – uzyskane metodami inynierii genetycznej – po wprowadzeniu odpowiednich genw do bakterii Escherichia coli. Od kilku lat do terapii wprowadzono pegylowane formy interferonu – doczenie do czsteczki inteferonu-a glikolu polietylenowego powoduje zwikszenie wielkoci czsteczki leku, zwolnienie jego eliminacji i wyduenie utrzymywania si efektywnego stenia we krwi do 48–72 godzin, w zwizku z czym rodek ten moe by podawany raz w tygodniu. Interferon jest lekiem wywoujcym szereg objaww ubocznych. Zwaszcza w pocztkowym okresie kuracji na plan pierwszy wysuwaj si objawy rzekomogrypowe: gorczka, ble mini i staww. Interferon moe te wywoywa zaburzenia nastroju, draliwo. Powoduje rwnie spadek liczby granulocytw i pytek krwi. Bezwzgldne przeciwwskazania do leczenia interferonem-a to aktualna psychoza, cika depresja, znaczna neutropenia/i lub trombocytopenia, niewyrwnana marsko wtroby, niewydolno krenia, niestabilna choroba wiecowa, uzalenienie od alkoholu i narkotykw, cia. Wzgldne przeciwwskazania do stosowania inteferonu-a to wiek powyej 65 lat, depresja lub psychoza w wywiadzie, trudna do kontroli cukrzyca insulinozalena, choroby autoimmunologiczne.

Lekiem, ktrego doczenie do interferonu znacznie zwikszyo skuteczno terapii, jest rybawiryna – analog nukleozydowy. Sama nie powoduje eradykacji HCV, ale skuteczno terapii kombinowanej jest prawie dwa razy wiksza ni monoterapii interferonem. Rybawiryna moe wywoywa niedokrwisto hemolityczn. Bezwzgldnymi przeciwwskazaniami do jej stosowania jest niedokrwisto, hemoglobinopatie, schykowa niewydolno nerek, niewydolno krenia i niestabilna choroba wiecowa oraz cia – z uwagi na teratogenne dziaanie tego leku.

Czas leczenia chorych przewlekle zakaonych HCV zaley od genotypu HCV, stopnia zaawansowania wknienia, odpowiedzi na stosowan terapi i nasilenia objaww ubocznych.

Przed rozpoczciem terapii bada si poziom wiremii HCV. Po 12 tygodniach wskazane jest ponowne badanie ilociowe RNA HCV. Zanik materiau genetycznego HCV w surowicy lub obnienie si poziomu wiremii co najmniej 100 razy jest wskazaniem do kontynuowania leczenia do 48 tygodni. Skuteczno terapii wynosi okoo 50%. Jeeli po 12 tygodniach nie zniknie RNA HCV, leczenie jest odstawiane, gdy szansa na eradykacj zakaenia wynosi zaledwie okoo 1%.

U chorych z genotypem 2 lub 3 kuracja moe by krtsza. Proponowany czas terapii w takich przypadkach wynosi 24 tygodnie, bez kontroli wiremii po trzech miesicach. Skuteczno leczenia u osb zakaonych genotypami 2 lub 3 jest bardzo dobra i wynosi 60–80% [10].

Najlepszym momentem na podjcie leczenia jest ostre zapalenie wtroby. Bardzo wane jest rozpoznanie ostrego okresu choroby, gdy efekty leczenia s wwczas najlepsze, a jego koszt najniszy. Terapia jest proponowana u chorych, u ktrych po 12 tygodniach, od wystpienia wieego zakaenia HCV, nie doszo do eliminacji RNA HCV z surowicy, ale mona j take rozpocz wczeniej. Oglnie akceptowany schemat leczenia polega na stosowaniu interferonu-a w dawce 3–6 MU, przez cztery tygodnie codziennie, a przez nastpne 20 tygodni – trzy razy w tygodniu. Mona take przez 3–6 miesicy leczy interferonem pegylowanym oraz docza do schematu kuracji rybawiryn. Nie s ustalone dawki i czas trwania leczenia w ostrym wzw C przy zastosowaniu interferonu pegylowanego w monoterapii lub z rybawiryn. Skuteczno terapii w ostrym wzw C jest bardzo dobra i wynosi 80–90% [11].

Leczenie chorych z przewlekym zapaleniem wtroby ma na celu nie tylko eradykacj wirusa, lecz rwnie spowolnienie postpu choroby i progresji wknienia, zmniejszenie ryzyka rozwoju marskoci wtroby i pierwotnego raka wtrobowo-komrkowego (HCC).

U osb z wyrwnan marskoci wtroby take warto podejmowa prby leczenia przeciwwirusowego. Skuteczna terapia wydua okres wydolnoci wtroby i opnia moment jej przeszczepienia oraz zmniejsza ryzyko rozwoju raka wtrobowokomrkowego [12]. Proponuje si, niezalenie od genotypu, podawanie klasycznego interferonu-a w dawce 3 MU trzy razy w tygodniu, a do zniknicia RNA HCV z surowicy i normalizacji ALT. Terapia moe czasem trwa nawet kilka lat. Uzasadnieniem dla takiego postpowania jest hamujcy wpyw preparatw interferonu-a na proces wknienia [13]. U chorych z marskoci wtroby mona rwnie stosowa interferony-a pegylowane, ale za wzgldu na prawdopodobiestwo nasilenia si objaww ubocznych, naley t form terapii stosowa ostronie i uwanie monitorowa. Przewleke stosowanie rybawiryny zwykle nie jest moliwe ze wzgldu na pogbiajc si niedokrwisto. W Polsce terapia przeciwwirusowa u chorych z marskoci wtroby jest podejmowana sporadycznie – gwnie z uwagi na brak rodkw

finansowych.

Zapobieganie zakaeniom HCV

Kady materia biologiczny pochodzcy od chorego powinien by traktowany jako potencjalnie zakany [14]. Dotyczy to wszystkich chorych, nie tylko osb zakaonych HIV, HCV lub HBV. Lekarze, pielgniarki i salowe powinni stosowa jednorazowe rkawiczki i zmienia je po kadym zabiegu. Zalecenie to nie jest powszechnie przestrzegane. Sprzt medyczny wielokrotnego uytku musi by sterylizowany po dokadnym umyciu. Przedmioty osobistego uytku trzeba wrzuca do specjalnego pojemnika. Naley pamita, e wikszo zakae HCV zwizanych jest z postpowaniem medycznym.

Osoby zakaone HCV powinny by poinformowane o drogach szerzenia si zakae tym wirusem. Nie mog by dawcami krwi ani narzdw. Ryzyko zakaenia w warunkach domowych jest niewielkie. Zakaeni HCV nie powinni poycza sprztu sucego do zachowania higieny osobistej (np. szczoteczka do zbw, maszynka do golenia). Moliwo zakaenia drog kontaktw pciowych jest bardzo maa, ale wzrasta wraz z liczb partnerw seksualnych. Przy kontaktach pciowych z jednym partnerem stosowanie prezerwatywy nie jest konieczne. Warto zachca osoby zakaone HCV do szczepienia si przeciwko wzw A i B. Szczepienie przeciwko wzw B dla osb z przewlekym zapaleniem wtroby typu C jest bezpatne.

Wnioski

Problem zakaenia HCV jest wielkim wyzwaniem dla ochrony zdrowia. Wymaga duych nakadw finansowych, zarwno jeeli chodzi o badania diagnostyczne, jak i leczenie. Lepsza dostpno testw diagnostycznych sprawia, e u coraz wikszej liczby osb jest rozpoznawane zakaenie, co moe zmniejszy transmisj wirusa. Wprowadzenie testw typu antygen/przeciwciao skraca do minimum okres okienka serologicznego, to za moe pomc w rozpoznawaniu zakaenia HCV we wczesnym okresie. Opanowanie problemu zakae HCV w Polsce wymaga kompleksowych dziaa, a leczenie osb zakaonych tym wirusem – dowiadczonej kadry medycznej i zapewnienia waciwych rodkw na ten cel.

Pimiennictwo:

1. Choo Q-L., Kuo G., Weiner A. J., Oberby L. R., Bradley S. W., Houghton M.: Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne nonA, non B viral hepatitis genome, Science 1989, 244, 362–4.

2. Sanchez-Tapias J. M.: Nosocomial transmission of hepatitis C virus, J Hepatol 1999, 31, 107–12.

3. Wejstl R.: Sexual transmission of hepatitis C virus, J Hepatol 1999, 31, 92–5.

4. Zanetti A. R., Tanzi E., Newell M. L.: Mother-to-infant transmission of hepatitis C virus, J Hepatol 1999, 31, 96–100.

5. Pawlotsky J. M.: Use and interpretation of virological tests for hepatitis C, Hepatology 2002, 36, 65–73.

6. Naumov N. V., Chokshi S., Metivier E. i wsp.: Hepatitis C virus in the development of hepatocellular carcinoma in cirrhosis, J Hepatol 1997, 27, 331–6.

7. Alberti A., Benvegnu L.: Menagement of hepatitis C, J Hepatol 2003, 38, 104–118.

8. Ferri C., Sebastiani M., Giuggioli D. i wsp.: Mixed cryoglobulinemia: demographic, clinical and serologic features and survival In 231 patients, Seminars Arthr Rheum 2004, 6, 355–74.

9. Cordoba J., Flavia M., Jacas C. i wsp.: Quality of live and cognitive function In hepatitis C at different stages of liver disease, J Hepatol 2003, 39, 231–8.

10. Hadziyanis S. J., Sette H., Morgan T. R. i wsp.: Peginterferon alfa-2a and ribavirin combination therapy in chronic hepatitis C: a randomized study of treatment duration and ribavirin dose. Ann Intern Med 2004, 140, 346–55.

11. Mondelli M. U., Cerino A., Cividini A.: Acute hepatitis C: diagnosis and managment, J Hepatol 2005, 42, 108–14.

12. Poynard T., McHutchison J., Manns M. i wsp.: Impact of pegylated interferonalfa-2b and ribavirin on liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C, Gastroenterology 2002, 122, 1303–13.

13. Heathcote E. J., Shiffman M. L., Cooksley W. G. i wsp.: Peginterferon alfa-2a in patients with chronic hepatitis C and cirrhosis. N Engl J Med 2000, 343, 1673–80.

14. Alter M. J.: Prevention of spread of hepatitis C, Hepatology 2002, 36, 93–8.